Антикоагулянты при беременности

Варфарин и новые антикоагулянты

История варфарина началась в 1945 году, когда он был запатентован сельскохозяйственными биохимиками как средство от родентицида. 

В оптимальных условиях антагонисты витамина К  являются эффективными и безопасными антикоагулянтами, но различные продукты питания, другие лекарства и сопутствующие заболевания изменяют их фармакокинетические и фармакодинамические свойства. 

У многих пациентов, принимающих АВК, контроль коагуляции недостаточно эффективен, что приводит к повышенному риску тромботической эмболии или, наоборот, кровотечения. В результате стремление к разработке лучших антикоагулянтов всегда оставалось актуальным.

Тромботическая эмболия

Недавно были разработаны новые антикоагулянты, которые прямо и обратимо ингибируют тромбин или фактор коагуляции Ха. Было показано, что они столь же эффективны, как и АВК, в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических событий, предотвращении инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и лучше, чем плацебо, в предотвращении повторных ишемических событий у пациентов с острым коронарным синдромом. 

Новые антикоагулянты значительно превосходят AVK по некоторым параметрам: 

  • они обладают быстрым началом действия;
  • имеют предсказуемую фармакокинетику;
  • не нуждаются в регулярном мониторинге параметров свертывания;
  • не взаимодействуют с другими лекарствами и продуктами питания, что значительно снижает риск передозировки;
  • обеспечивают стабильный антикоагулянтный эффект.

Эффективность новых антикоагулянтов подтверждена клиническими испытаниями.

Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)

Исследования новых пероральных антикоагулянтов

Относительно новыми пероральными антикоагулянтами считаются:

  • дабигатран – ингибирует тромбин;
  • ривароксабан;
  • апиксабан – ингибирует фактор свертывания крови Ха). 

Все 3 антикоагулянта были подвергнуты клиническим испытаниям фазы 3, где их сравнивали с варфарином. В этих исследованиях участвовало более 170 тыс. пациентов. Препараты изучались по 6 различным показаниям.

  • Исследования RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE и AVERROES показали, что новые антикоагулянты так же эффективны, как варфарин, в предотвращении инсульта и системной эмболизации у пациентов с фибрилляцией предсердий.
  • Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 показало, что ривароксабан снижает сердечно-сосудистую смертность, инфаркт миокарда и частоту инсультов больше, чем плацебо. В этом случае ривароксабан можно комбинировать с аспирином и / или клопидогрелом, но в этом случае дозу ривароксабана нужно уменьшить из-за повышенного риска кровотечения при использовании с антиагрегантами.
  • Исследование APPRAISE-2, в котором сравнивали апиксабан с плацебо у пациентов с недавним острым коронарным синдромом, было прекращено из-за чрезмерного кровотечения в группе апиксабана.
  • Исследование RECORD показало, что ривароксабан лучше, чем эноксапарин, подходит для первичной профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, перенесших операцию по замене ортопедических суставов, но риск кровотечения остается прежним.
  • Исследование EINSTEIN подтвердило, что ривароксабан является таким же эффективным антикоагулянтом, как комбинация эноксапарина и АВК у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Все 3 антикоагулянта одобрены во многих странах для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и для первичной профилактики венозной тромбоэмболии. Ривароксабан также одобрен для лечения ВТЭ.

Причины

Последние десятилетия отмечается рост количества пациентов, которые страдают от врождённых и приобретённых форм тромбофилии. Учёные объясняют это следующими факторами:

  • ухудшение экологической ситуации в мире;
  • «старение» населения;
  • несвоевременное обращение за профессиональной медицинской помощью.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию специалиста-флеболога.

  • Первичная консультация – 2 700
  • Повторная консультация – 1 800

Записаться на прием

Разделение на генетическую и приобретённую тромбофилию осуществляется на основании причины возникновения заболевания. Так, генетическая тромбофилия является результатом особенностей строения некоторых генов, которые приводят к нарушениям в работе системы свёртываемости крови. Чаще всего встречаются следующие наследственные тромбофилии:

  • полиморфизм (Лейденская мутация) V фактора свёртываемости крови;
  • полиморфизм в гене протромбина ІІ фактора свёртываемости крови;
  • дефицит протеина S;
  • дефицит протеина C;
  • дефицит антитромбина.

Они возникают вследствие:

  • повышенного уровня липопротеидов в крови;
  • нехватки антитромбина III;
  • недостатка протромбинов S и С;
  • талассемии;
  • мутации генов фактора V;
  • мутации протромбина.

В отличие от врождённой тромбофилии, приобретённые формы развиваются на фоне других заболеваний, в том числе и онкологических, а также при приёме некоторых лекарств. Принято выделять следующие причины:

  • длительная катетеризация вен;
  • пороки сердца;
  • раковые опухоли, лечение которых предусматривает массивную химиотерапию;
  • аутоиммунные заболевания;
  • обезвоживание организма, сопровождающееся увеличением количества эритроцитов.

Показания и противопоказания к антикоагулянтной терапии

Антикоагулянты – вещества, угнетающе воздействующие на активность свёртывания крови. Они имеют широкий спектр действия, сводя к минимуму обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы в виде инсультов и сердечных приступов. Начав лечение антикоагулянтами своевременно, можно исключить формирование тромбов в кровеносных сосудах с их последующей закупоркой и развитием ряда серьёзных осложнений.

Обычно тромбы плотно зафиксированы на стенках кровеносных вен, однако под воздействием кровотока, повышенной температуры, АД или физического напряжения могут оторваться. Данная ситуация возникает внезапно, и жизнь человека в ней зависит от того, насколько правильно и быстро ему будет оказана медицинская помощь. Последствия могут быть самыми печальными: от инсульта и инфаркта до ТЭЛА и тромбоза вен ног. Правильное применение антикоагулянтов позволяет исключить эти осложнения.

Показания к антикоагулянтной терапии:Противопоказания к применению антикоагулянтов:
  • Хирургические операции на сердце;
  • Варикозная болезнь вен;
  • Нарушения свёртываемости крови;
  • Инфаркт миокарда;
  • Инфаркт лёгких;
  • Стенокардия;
  • Тромбофлебит;
  • Ревматические пороки сердца;
  • Атеросклеротические изменения сосудов мозга;
  • Атеросклеротические изменения коронарных артерий.
Приём антикоагулянтов не рекомендуется беременным женщинам, поскольку может спровоцировать нарушения эмбрионального развития плода и кровотечение в гестационный период. Также его не рекомендуют пациентам, страдающим от:

  • Заболеваний ЖКТ, характеризующиеся кровоизлияниями;
  • Почечной недостаточности;
  • Гепатита в хронической форме;
  • Цирроза печени.

Показания к приему антикоагулянтов

Антикоагулянты в основном используются при таких заболеваниях, как:

  • венозный тромбоз;
  • артериальный тромбоз;
  • легочная эмболия;
  • стойкая фибрилляция предсердий;
  • состояние после имплантации искусственных клапанов сердца.

Препараты свертывания крови следует принимать регулярно. Если пациент забыл принять дозу, нельзя принимать двойную дозу на следующий день.

Антикоагулянты, отпускаемые без рецепта:

  • ацетилсалициловая кислота;
  • гепарин.

Рецептурные препараты для свертывания крови:

Антиагрегантные препараты:

  • лекарства, блокирующие рецепторы тромбоцитов;
  • лекарства, подавляющие выработку тромбоцитов;
  • препараты, подавляющие активность тромбина;
  • ингибиторы фактора свертывания Ха;
  • активный протеин C.;
  • антагонисты витамина К.

Осложнения антикоагулянтной терапии

Приём антикоагулянтов сопряжён с рядом осложнений. Их можно исключить, если точно следовать инструкциям лечащего флеболога, соблюдать дозу и регулярно контролировать свёртывающую функцию крови. При введении антикоагулянтов посредством инъекции в области укола может появиться гематома. Это явление возникает из-за разжижения крови в кровеносных капиллярах и её просачивания сквозь сосудистые стенки.

Во время приёма антикоагулянтов пациенту нужно быть особенно внимательным ко своему состоянию и обратиться к лечащему врачу при появлении следующих клинических проявлений:

  • Болевая симптоматика, охватывающая поясничную область;
  • Ощущение слабости и онемения ног;
  • Повторяющиеся боли и дискомфорт в верхней части живота;
  • Любые нарушения в работе мочеполовой системы;
  • Регулярные внезапные кровоизлияния.

Если Вы хотите быть уверены в том, что лечение антикоагулянтами даст желаемый результат и пройдёт без осложнений, обращайтесь ко специалистам отделения флебологии ЦЭЛТ. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами: .

  • Лимфопрессотерапия
  • Тромбэктомия

Свойства новых антикоагулянтов

  • Новые антикоагулянты нацелены на один фактор свертывания в каскаде свертывания, либо на тромбин (для дабигатрана), либо на фактор свертывания Xa (для ривароксабана и апиксабана), тогда как AVK подавляет синтез нескольких факторов свертывания (II, VII, IX и X) в печени. 
  • В отличие от гепарина и фондапаринукса, которые косвенно ингибируют фактор Ха, новым антикоагулянтам для ингибирования фактора Ха антитромбин не требуется.
  • Новые антикоагулянты имеют очень быстрое начало действия и не требуют переходного лечения другими парентеральными антикоагулянтами как варфарин. 
  • В отличие от АВК, ингибиторы фактора Ха выводятся из организма разными путями: через почки и печень. Ривароксабан в основном выводится почками (66%). Половина этого количества (33%) выводится в виде активного лекарственного средства, а другая половина (33%) – в виде неактивного метаболита.

Специфических антидотов для новых антикоагулянтов пока нет, но они разрабатываются.

Виды антикоагулянтов

В зависимости от механизма воздействия принято выделять два вида антикоагулянтов: прямого и непрямого воздействия. Первые снижают активность фермента тромбина, вторые – повышают производство протромбина. Стоит отметить, что антикоагулянты непрямого воздействия имеют ряд недостатков, отсутствующих у аналогов прямого воздействия. Это обуславливает популярность последних, хоть они и стали доступны для лечения сравнительно недавно: около десяти лет тому назад.

Антикоагулянты прямого воздействияАнтикоагулянты непрямого воздействия
Применение антикоагулянтов прямого действия имеет ряд преимуществ:

  • Желаемый эффект проявляется уже после первого приёма, что особенно актуально для профилактических мероприятий тромбоза ног;
  • Отсутствует необходимость в регулярной коррекции дозы приёма антикоагулянта;
  • Приём пищи не оказывает влияние на дозировку;
  • Нет необходимости осуществлять систематический контроль состояния крови.
    Прямые антикоагулянты представлены средствами, содержащими в себе гепарин и гирудин. Они доступны в виде растворов для внутримышечного и внутривенного введения, мазей и гелей
Применение антикоагулянтов непрямого действия основано на эффекте скапливания, провоцирующего повышение производства протромбина. Он может длиться от четырёх до четырнадцати дней.

Непрямые антикоагулянты применяют для профилактики тромбоэмболии. Они доступны в виде капсул и таблеток (например: «Варфарин», «Фенилин», прочие). Их недостатки заключаются в следующем:

  • Необходимость отказа от зелёных овощей в период лечения;
  • Проявление результата через несколько недель с начала лечения;
  • Необходимость контроля за состоянием крови;
  • Необходимость регулярной коррекции дозы препарата.

Диагностика тромбофилии

Диагностика данного заболевания требует проведения лабораторных исследований. Как правило, обследование на наличие тромбофилии проводят в следующих случаях:

  • наличие данного заболевания у родственников;
  • эпизод тромбоза глубоких вен (ТГВ) или в молодом возрасте при отсутствии состояний, которые провоцируют развитие осложнений;
  • рецидивы (ТГВ);
  • здоровых поверхностных вен;
  • 2 или 3 непоследовательных аборта на любом сроке беременности, потеря плода на сроке беременности более 20-ти недель.

Наши врачи

Дроздов Сергей Александрович
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук
Стаж 47 лет
Записаться на прием

Малахов Юрий Станиславович
Врач – сердечно-сосудистый хирург, флеболог, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, врач высшей категории
Стаж 36 лет
Записаться на прием

Константинова Галина Дмитриевна
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, доктор медицинских наук, профессор

Записаться на прием

Лечение

Лечение тромбофилии назначается индивидуально при обязательном участии гематолога и напрямую зависит от факторов, которые привели к появлению этого заболевания. Оно направлено на борьбу с тромбозами и терапию основного заболевания.

Консервативные методы лечения предусматривают комплексный подход, при котором особое внимание уделяется устранению причины возникновения патологии. Помимо этого применяется общая схема лечения и профилактики тромбоза

Это обусловлено тем, что специфической терапии для лечения тромбофилии не существует. Лечение заключается в следующем:

  • Назначение диеты, при которой ограничивают потребление жирной и жареной пищи и полностью исключают продукты с высоким содержанием холестерина;
  • Приём лекарственных препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов («Аспирин», «Курантил»), антикоагулянтов («Варфарин»), средств, оказывающих укрепляющее действие на сосудистые стенки («Папаверин», «Трентал»);
  • Применение средств народной медицины: свежевыжатого сока винограда, клюквенного чая, настойки семян японской софоры.

Лечение тромбофилии, возникшей вследствие дефицита факторов свёртывания и антитромбина III, предусматривает переливание больших объёмов плазмы, которые сочетают со введением в кровь «Гепарина».
Врождённая тромбофилия, возникающая из-за нехватки антитромбина III требует применения заместительной терапии: введение в кровь препаратов с антитромбином III через три часа после введения «Гепарина». Лечение лёгких форм тромбофилии осуществляется путём подкожного введения лиофилизированной плазмы и «Гепарина» по 4 раза в сутки. Неплохих результатов позволяет добиться внутривенное введение антитромбина ІІІ.

Наши услуги в флебологии

Название услугиЦена в рублях
Прием врача хирургического профиля (первичный, для комплексных программ)2 700
Прием врача-сердечно-сосудистого хирурга (флеболога), д.м.н. Малахова Ю.С. с ультразвуковым исследованием (первичный)4 500
Дуплексное сканирование вен обеих нижних конечностей6 000
Дуплексное сканирование вен одной нижней конечности3 500
  • Тромбоз глубоких вен
  • Венозные трофические язвы

Антагонисты витамина К

Антагонисты витамина К составляют группу соединений, действующих противодействуя витамину К. Эта группа включает как производные кумарина (аценокумарол и варфарин), так и производные индандиона. Механизм действия этих препаратов связан с ингибированием превращения витамина К в активную форму витамина К.

Когда антагонисты витамина К вводятся перорально, ожидаемый терапевтический эффект проявляется только после периода истощения полных факторов крови, доступных в организме. Полный эффект от препаратов из этой группы наступает только через 2-4 дня от начала применения. В случае передозировки лекарством витамин К используется как специфический антидот. 

Поделитесь в социальных сетях:FacebookTwittervKontakte
Напишите комментарий