Что такое перинеотомия и когда ее применяют при родах?

Амниотомия при родах: что это?

Амниотомия – это процедура, в процессе которой акушер-гинеколог прокалывает плодный пузырь беременной, чтобы простимулировать роды.

Вполне нормально, когда роженица переживает накануне амниотомии и задает акушеру-гинекологу вопросы: «Амниотомия при родах: что это? И зачем мне ее проводят?». Ответим эти вопросы подробно.

Шейка матки раскрывается наполовину примерно в середине 1-го родового периода. В какой-то момент давление на плодный пузырь становится настолько сильным, что он лопается. В результате передние воды (находящиеся в плодном пузыре перед головкой ребенка) изливаются. Нервные окончания в плодном пузыре отсутствуют, поэтому его прорыв и излитие вод происходят абсолютно безболезненно.

Самостоятельное излитие вод в родовом процессе происходит у большинства женщин, но небольшому количеству женщин (примерно 7% ) необходима помощь — им проводится вскрытие плодного пузыря (амниотомия). В таком случае акушер-гинеколог быстро делает этот прокол, после чего передние воды изливаются, и вскоре женщина начинает ощущать схватки. Причиной начала или усиления схваток становится интенсивная выработка простагладина — гормона, способствующего сокращению гладкой мускулатуры матки.

Процедура амниотомии довольно проста и поэтому не требует обезболивания и участия в ней хирурга. Бояться амниотомии не стоит: ее делает только профессиональный акушер-гинеколог по медицинским показаниям. Однако проводится манипуляция строго в условиях стационара, ведь в это время шейка матки уже практически готова к родам.

Показания к амниотомии

• гестоз (преэклампсия беременных), при котором у роженицы нарастает давление, появляются отеки, увеличивается содержание белка в моче;
• перенашивание беременности (если на 41-42 неделе роды не начинаются) может стать причиной проведения амниотомии без схваток);
• вяло протекающая родовая деятельность;
• возникновение резус-конфликта у матери и ребенка;
• оболочка пузыря очень высокой плотности;
• плодный пузырь плоский из-за недостатка передних вод и не может лопнуть самостоятельно;
• многоводие;
• многоплодная беременность (при вяло протекающей родовой деятельности);
• плацентарная недостаточность.

Типы амниотомии

• Дородовая амниотомия (родовозбуждение с амниотомией): проводится для запуска родового процесса, когда схватки еще не начались. Причиной проведения является либо перенашивание беременности, либо патологии плода, требующие более быстрого родоразрешения.
• Ранняя амниотомия: проводится при уже начавшихся родах на начальной стадии (при открытии шейки матки менее 7 см), если схватки идут слабо. В таком случае будущую маму волнует вопрос: «Если мне проведут амниотомию при родах, через сколько схватки станут регулярными?». Сроки прихода регулярных и активных схваток могут варьироваться от 30-40 минут до 12 часов.
• Своевременная амниотомия: проводится при почти полном открытии матки (8-10 см), но не лопнувшем пузыре.
• Поздняя амниотомия: проводится на заключительном этапе родов, когда идут потуги и головка ребенка расположена в малом тазу роженицы, но при этом ребенок не может разорвать плодную оболочку самостоятельно из-за ее чрезмерной плотности. Делать амниотомию на поздней стадии небезопасно, поскольку существует риск задеть головку ребенка. Однако акушер идет на такой риск, чтобы не допустить гипоксию у малыша. Опытный врач сможет избежать риска, выбрав наиболее безопасный момент для прокола оболочки, а именно — когда в момент схватки плодный пузырь хорошо виден.

Техника выполнения

Разрез делают исключительно в период потуг, ни раньше, ни позже. Головка уже должна прорезаться и выглядывать примерно на 3-4 сантиметра на пике очередной потуги. Берутся тупоконечные хирургические ножницы. В промежутке между потугами один конец вводится внутрь, второй остается снаружи. На пике потуги проводится разрез одним движением. Режется только кожа.

Сама перинеотомия может быть обезболена местно лидокаином, а может проводиться без применения анестезии, поскольку на пике потуги при натяжении кожи разрез почти не ощущается. Если в спинномозговом канале стоит катетер и женщина в родах получает эпидуральную анестезию, при необходимости могут дополнительно ввести немного анестетика.

После рождения плаценты проверяют состояние шейки матки, при необходимости ушивают ее, и только потом завершают роды наложением швов на разрезанную промежность. Алгоритм довольно простой:

• промежность обрабатывают антисептиком;

• принимают меры для обезболивания (местно);

• кетгутовыми нитями ушивают место разреза, а на кожные покровы накладывают шелковые хирургические швы;

• снова проводят обработку антисептиком.

Впоследствии антисептические обработки повторяют ежедневно.

Восстановление после эпизиотомии

Реабилитационный период длится до 2 недель. Окончательное восстановление наступает через 3–4 месяца. Дискомфорт при движении или сидении беспокоит до полугода. Время снятия швов зависит от используемого медицинского инструмента, величины разреза, положительной динамики:

• Шелковые нити снимают на 8-9 день после операции (родов).
• Швы, выполненные викрилом, кетгутом, рассасываются самостоятельно.
• Скобы при отсутствии инфицирования убирают через 5–7 дней.

От проникновения инфекции акушерка в роддоме обрабатывает швы зеленкой. После выписки молодой мамы врач дает такие рекомендации относительно гигиенических процедур:

• Регулярно меняйте послеродовые прокладки.
• Подмывайтесь после каждого похода в туалет.
• После водных процедур насухо протирайте промежность ватой или мягкой салфеткой.
• Каждый день обрабатывайте швы перекисью водорода, по краям – зеленкой.
• Для быстрого заживления оставляйте промежность открытой 30–40 минут/сутки.
• Ежедневно обрабатывайте швы теплым слабо-розовым раствором марганцовки – утром и вечером.

Общие рекомендации, чтобы избежать осложнений, уменьшить боли, такие:

• Возобновляйте половые контакты через 2 месяца после родов (не раньше).
• Присаживайтесь на здоровое бедро.
• Первые недели для сидения используйте ортопедическую подушку или надувной круг.
• 10 дней не посещайте сауну, баню, исключите физические нагрузки, подъем тяжестей.
• Временно не посещайте тренажерный зал, не занимайтесь спортом.
• Правильно питайтесь, контролируйте вес.
• Не сидите, кормите ребенка, управляйте автомобилем в положении полулежа.
• Для быстрого восстановления тонуса мышц ежедневно делайте упражнения Кегеля.

Для тщательного ухода за швами роженице назначают крем Бепантен, раствор Малавит, мази Солкосерил и Левомеколь с противомикробным, противовоспалительным эффектом.

Наносить на зону поражения их следует 2-3 раза/сутки тонким слоем. Для рассасывания уже сформировавшегося рубца рекомендуют гель Контрактубекс.

Возможные послеоперационные осложнения

Если что-то пойдет не так в восстановительном периоде, женщина заметит перемены в общем самочувствии. Возможны такие осложнения:

• Воспаление швов. Симптомы: покраснение очага патологии, болезненность при походах в туалет, интимной гигиене и пальпации, температура, выделения с резким запахом.
• Уплотнение шва. Формирование болезненной шишки – признак неправильного сращивания тканей, внутренних гематом.
• Кровотечение из микротрещин, сформированных при накладывании швов.
• Эпидермальная киста. Ощущение инородного тела в промежности.
• Нарушение работы кишечника, хронические запоры.
• Спайки, свищи во влагалище.

При появлении осложнений необходима срочная консультация участкового гинеколога. Действия врачей зависят от характера патологического процесса:

• При инфицировании и большом скоплении гноя ставят дренаж. Дополнительно назначают противовоспалительные средства, системные антибиотики.
• Внутренние гематомы, спайки, эпидермальные кисты удаляют исключительно хирургическим путем.
• При запорах, нарушенной работе кишечника рекомендуют разнообразить суточное меню сухофруктами, кисломолочной продукцией, использовать микроклизму Микролакс.

Что делать, если разошелся шов после эпизиотомии

При расхождении швов женщина испытывает приступ острой боли, замечает появление сукровичных влагалищных выделений с неприятным запахом. Лечебные мероприятия зависят от степени патологии:

• при незначительных расхождениях назначают мазь Левомеколь наружно 2-3 раза/сутки;
• обширных и глубоких – повторно накладывают швы.

Показания к проведению малого хирургического вмешательства

Факторами риска разрыва тканей области промежности могут служить:

• Крупный плод и, соответственно, больший диаметр головки как самой большой части плода;
• Стремительные роды, когда структуры промежности просто не успевают растянуться и, соответственно, рвутся;
• Нередко проблемы могут возникнуть у рожениц старше 35 лет — ткани растягиваются хуже и могут оказаться слишком ригидны (напряжены) для необходимого открытия родового канала.

Показанием со стороны плода может стать гипоксия, когда требуется ускорение процесса рождения. Показанием со стороны мамы могут стать заболевания, при которых нельзя тужиться (проблемы с сердечно-сосудистой системой или органами зрения) — в случае, если мама отказалась от проведения кесарева сечения или в случае преждевременных срочных родов, когда женщина поступила в родильное отделение уже с открытием шейки матки, при котором проводить кесарево сечение нельзя.

Предсказать заранее, потребуется ли в родах проведение рассечения тканей, невозможно. Решение принимается доктором во время потужного периода, когда головка малыша врезывается в половую щель. Опытному доктору не представляет труда определить необходимость манипуляции: при угрозе разрыва тканей кожа так сильно натягивается, что на ней появляются микротрещины, она выглядит бледной и истонченной.

Проведение эпизиотомии без указанных показаний не принесет пользы роженице, согласно мнению авторитетных акушеров-гинекологов.

ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА

Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum– пустота; extrahere – вытягивать) –

извлечение
живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка
которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате
разрежения воздуха – создание вакуума.

В нашей стране
вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов, а в последнее
время ее применяют все реже. Это объясняется расширением показаний к
кесареву сечению в интересах плода.

Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.

В нашей стране имеются вакуум-экстракторы двух типов:

1.
Вакуум-экстрактор Мальстрёма (рис. 30.23), состоящий из металлических
чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с
помощью электронасоса;

2. Вакуум-экстрактор системы
Kiwi, состоящий из двух чашечек. Одна пластиковая плотная чашечка имеет
внутри поролон, вторая – мягкая, гибкая, защищена колпачком, который
снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также
индикатор разрежения и клапан сброса разрежения. Первая чашечка является
универсальной (рис. 30.24). Вторая чашечка является менее травматичной,
но она не так сильно фиксируется на головке. Более эффективно применять
“плотный” вариант чашечки.

Рис. 30.23. Вакуум-экстрактор Мальмстрома

Рис. 30.24. Вакуум-экстрактор Kiwi

Отрицательное
давление сначала 100 мм рт. ст., а затем до 400-600 мм рт. ст.
создается правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль за
давлением обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соответствует
достаточному разрежению).

Более щадящим, менее травматичным является вакуум-экстрактор системы KIW.

Показания к вакуум-экстракции плода:

Показания

Как уже говорилось, раньше рассечение делали в профилактических целях – чтобы не допустить разрывов промежности. Сегодня взгляд на перинеотомию и эпизиотомию изменился. Минздрав рекомендует тактику наблюдения и выжидания. К хирургическому рассечению медперсонал может прибегать только тогда, когда высока вероятность разрыва при патологических родах.

Может возникнуть необходимость в срединном разрезе при рождении крупного малыша, с большим диаметром головки или рождающегося ножками вперед. Обычно при таких обстоятельствах рекомендуют кесарево сечение, но женщина имеет полное право написать отказ и настаивать на естественных родах.

Если врачам нужно наложить щипцы или вакуум-экстрактор, также есть потребность расширить промежную область хирургическим путем. Коллоидные и истонченные, неоднородные рубцы от предыдущих разрывов или рассечений тоже могут быть основанием для срединного разреза.

Высокая промежность и ригидность с некоторых пор не считаются основаниями для непременной перинеотомии.

Использование

Эпизиотомия осуществляется в качестве профилактики травм мягких тканей. Во время второй фазы родов может произойти разрыв влагалища (чаще всего входа во влагалище) в момент, когда через него проходит головка ребёнка, особенно часто в случаях стремительных родов. В разрыв могут вовлекаться кожа промежности, мышцы, анальный сфинктер и анус. При опасности возникновения такого разрыва акушер может принять решение о хирургическом рассечении промежности ножницами или скальпелем с целью облегчения родов и предотвращения тяжёлых разрывов, сложных для дальнейшего лечения. После родов разрез ушивается. Хирургический разрез оставляет менее заметные шрамы по сравнению с разрывами, заживает быстрее и вызывает меньшую кровопотерю. Некоторые родильные дома практикуют плановую эпизиотомию.

В то время как показания к эпизиотомии могут варьировать и часто оспариваются, в технике самой операции существует два основных подхода. Оба указаны на иллюстрации выше. В первом случае, так называемой срединной эпизиотомии или перинеотомии, рассечение производится по срединной линии в направлении ануса. Этот тип предпочитают благодаря более быстрому заживлению шва, однако, при осложнении родов и стремительных родах разрез может рваться дальше, вовлекая сухожильный центр промежности (что может в дальнейшем привести к недержанию мочи у женщины) и прямую кишку.

Поэтому часто используется второй тип — срединно-латеральной эпизиотомия (также показана на иллюстрации). В этом случае рассекаются поперечная и луковично-губчатая мышцы промежности, сухожильный центр промежности остаётся в стороне, что существенно для сохранения целостности мочеполовой диафрагмы; при необходимости такой разрез может быть продлён, так как нет опасности задеть анус.

В 2009 году Кохрановское Сотрудничество после мета-анализа, основанного на исследовании более чем 5000 женщин, пришло к выводу, что: «Политика ограничения использования эпизиотомии по всей видимости имеет ряд преимуществ по сравнению с политикой, основанной на плановой эпизиотомии. При политике ограничения наблюдается меньше травм задней части промежности, меньше случаев наложения швов и осложнений, не наблюдается разницы в большинстве случаев измерения боли и в частоте случаев тяжёлых травм влагалища и промежности. Однако наблюдается повышенный риск возникновения травм передней части промежности.» Авторы исследования не смогли найти достаточно надёжных исследований, сравнивающих срединно-латеральную эпизиотомию со срединной.

Немного о мифах

Мнение о пользе предварительного массажа промежности с использованием растительных масел в последнем триместре беременности не вполне верно. Официальных данных, подтверждающих эффективность данной практики, нет. Акушеры-гинекологи весьма скептически относятся к идее, что упражнения для укрепления промежности могут оказаться достаточно эффективными.

В то время как мягкое массирование может оказаться если не полезным, то относительно безвредным занятием, то следующее бытующее заблуждение может привести к плачевному исходу. «Естественные» разрывы заживают отнюдь не легче «искусственно созданных». Более того, предугадать их направление сложно, зачастую они устремляются вглубь тканей, что нарушает целостность не только кожных покровов, но и расположенных рядом структур — клитора, прямой кишки, мочевого пузыря или самой матки. Рваные глубокие раны срастаются медленно, их края не так хорошо сопоставимы, как у резаных ран. Осложнения области шва встречаются гораздо чаще (нагноение, расхождение, кисты и проч.)

Показания к проведению перинеотомии

• Неправильное вставление головки плода в малый таз роженицы;
• Быстрые (или стремительные) роды;
• В случае если ожидается рождение плода крупных размеров;
• Воспалительный процесс, локализующийся в половых органах матери, вследствие чего ткани промежности разрыхляются;
• В случае неправильного предлежания плода;
• При необходимости быстрого и бережного извлечения плода;
• При наличии у роженицы анатомических особенностей в строении родовых путей (на матке имеются постоперационные или послеродовые рубцы, ткани половых органов  неэластичны), что препятствует нормальному прохождению плода по ним;
• В случае, когда роженице категорически противопоказано тужиться (при миопии (близорукости) тяжелой степени;
• При наложении акушерских щипцов (данная процедура применяется сегодня очень редко);
• При использовании вакуум-экстракция плода;
• Инфантильность половых органов роженицы;
• Угроза разрыва промежности, признаками которого являются:

1. сильное растяжение тканей промежности;
2. истончение тканей промежности;
3. появление трещин в области промежности;
4. побледнение кожи в центре промежности.

• Первородящие женщины;
• Преждевременные роды;
• Пожилые первородящие женщины;

Преимущества и недостатки эпизиотомии

Когда на родах акушер-гинеколог видит, что есть угроза жизни матери и ребенка, он экстренно делает разрез влагалища. Преимущества операции такие:

• ускорение родовой деятельности;
• отсутствие негативного влияния на здоровье новорожденного;
• минимальный риск послеоперационных осложнений.

Эпизиотомия имеет такие недостатки:

• риск анального, вагинального кровотечения, травмирования прямой кишки;
• расхождение швов при нарушении врачебных рекомендаций;
• болевые ощущения при наложении швов;
• длительное заживление тканей;
• болезненность при походах в туалет, соблюдении интимной гигиены;
• воспаление, инфицирование при некачественной обработке швов, рубца.

Анестезия при родах и бета-блокаторы

Пропранолол (бета-адреноблокатор) потенцирует действие наркотических и ненаркотических анальгетиков, анестетиков, устраняет чувство страха, напряжения, обладает антистрессовым и родоактивирующим эффектами, увеличивает степень нейровегетативного торможения (НВТ) при анестезии. Родоактивирующий эффект пропранолола обусловлен блокадой бета-адренорецепторов матки и повышением чувствительности альфа-адренорецепторов к медиаторам (норэпинефрину) и утеротоникам. ЛС назначают под язык (необходимо предупреждать о местно-анестезирующем действии ЛС) после в/в введения атропина, дифенгидрамина и кеторолака (схемы 1 и 2; при выраженном болевом синдроме, в комбинации с тримеперидином – не более 2/3 указанной дозы) в сочетании с кальция хлоридом, если стоит задача лечения ДРД:

Пропранолол сублингвально 20-40 мг (0,4-0,6 мг/кг) + Кальция хлорид, 10% р-р, в/в 2-6 мг.

При необходимости эту дозу пропранолола можно повторить дважды с интервалом в час, если акушер видит недостаточный эффект лечения ДРД.

Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов – бронхиальная астма, ХОБЛ, недостаточность кровообращения II-III степени, брадикардия у плода, чрезмерно сильная родовая деятельность, гипертонус нижнего сегмента и тетания матки.

При продолжительности родов 18 ч и более исчерпываются энергетические ресурсы матки и организма беременной. Если в течение этих 18 ч наблюдается картина первичной слабости родовой деятельности и полностью исключена возможность окончания родов в ближайшие 2-3 ч (определяет акушер), показано предоставление роженице медикаментозного сна-отдыха. Анестезиологическое пособие оказывают по одной из вышеприведенных схем, но с обязательным применением натрия оксибата:

Натрия оксибат в/в 30-40 мг/кг (2-3 г).

При наличии абсолютных противопоказаний к его применению используют Дроперидол: Дроперидол в/в 2,5-5 мг.

При вторичной слабости родовой деятельности тактика анестезиолога аналогичная, но медикаментозный сон-отдых должен быть менее продолжительным. В связи с этим дозу натрия оксибата уменьшают.

Натрия оксибат в/в 20-30 мг/кг I (1-2 г).

В случае необходимости наложения акушерских щипцов могут быть использованы: в/в анестезия на основе кетамина или гексобарбитала; внутривенная анестезия при родах на основе кетамина или гексобарбитала

[], [], [], [], [], [], []

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ

Роды,как правило, сопровождаются болевыми ощущениями.

Выраженная
болевая реакция во время родов вызывает возбуждение, состояние тревоги у
роженицы. Высвобождение эндогенных катехоломинов при этом, изменяет
функцию жизненно важных систем, в первую очередь сердечно-сосудистой и
дыхательной: появляется тахикардия, увеличивается сердечный выброс,
повышается артериальное и венозное давление, общее периферической
сопротивление. Одновременно сизменениями сердечнососудистой
системы нарушается дыхание, в результате чего развивается тахипноэ,
снижается дыхательный объем и повышается минутный объем дыхания, что
ведет к гипервентиляции. Указанные изменения могут приводить к
гипокапнии и нарушению маточно-плацентарного кровообращения с возможным
развитием гипоксии плода.

Неадекватное восприятие боли
во время родов может явиться причиной как слабости родовой
деятельности, так и дискоординации ее. Неадекватное поведение и мышечная
активность пациентки сопровождается повышенным потреблением кислорода,
развитием ацидоза у плода.

Боль во время родов обусловлена:

В I периоде:

• раскрытием шейки матки;

• ишемией миометрия во время сокращения матки;

• натяжением связок матки;

• растяжением тканей нижнего маточного сегмента.

Во II периоде:

• давлением предлежащей части плода на мягкие ткани и костное кольцо малого таза;

• перерастяжение мышц промежности.

Во
время родов биохимические и механические изменения, в матке, ее
связочном аппарате с накоплением в тканях калия, серотонина,
брадикинина, простагландинов, лейкотриенов трансформируются в
электрическую активность в окончаниях чувствительных нервов. В
последующем импульсы передаются по задним корешкам спино-мозговых нервов
Т₁₁-S₄ в спинной мозг, в стволовую часть
головного мозга, ретикулярную формацию и таламус, кору головного мозга в
область таламо-кортикальной проекции, где создается конечное
субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль. С учетом
отрицательного влияния боли на процесс родов показано обезболивание.