Доктор Комаровский о желтухе у новорожденных

Опасна ли пиелоэктазия?

Умеренное расширение почечных лоханок, как правило, не влияет на здоровье будущего ребенка. В большинстве случаев при беременности наблюдается самопроизвольное исчезновение умеренной пиелоэктазии. Выраженная пиелоэктазия (более 10мм) свидетельствует о значительном затруднении оттока мочи из почки. Затруднение оттока мочи из почки может нарастать, вызывая сдавление, атрофию почечной ткани и снижение функции почки. Кроме того, нарушение оттока мочи нередко сопровождается присоединением пиелонефрита – воспаления почки, ухудшающего ее состояние. 

Несколько чаще расширение лоханок почек выявляется у плодов с синдромом Дауна. Однако этот маркер относится к «малым» маркерам синдрома Дауна, поэтому выявление только расширения почечных лоханок не повышает риск наличия синдрома Дауна и не является показанием к проведению других диагностических процедур. Единственное, что нужно сделать до родов – пройти контрольное УЗИ в 32 недели и еще раз оценить размеры почечных лоханок.

Ядерная желтуха

Ядерная желтуха является синдромом, который возникает на фоне острой билирубиновой энцефалопатии, и вызывает необратимое повреждение мозга. 

Ядерная желтуха развивается у разных детей при разном уровне билирубина, но обычно цифры непрямого билирубина в крови должны превышать 400 мкмоль/л, чтобы билирубин начал пропитывать ядра мозга. При физиологической желтухе уровень непрямого билирубина обычно составляет от 100 до 200 мкмоль/л – если при этом цифры не нарастают день ото дня, такой уровень билирубина не требует активного лечения и безопасен. Норма непрямого билирубина у детей и взрослых (кроме периода новорожденности) не выше 20 мкмоль/л. 

Последствия ядерной желтухи: 

  • Непроизвольные и неконтролируемые движения (атетоидный церебральный паралич) 
  • Неподвижный взгляд вверх 
  • Потеря слуха 
  • Неправильное развитие зубной эмали 

Подготовка к визиту врача 

Уровень билирубина в крови новорожденного ребенка, как правило, достигает пика в возрасте от трех до семи дней

Поэтому важно, чтобы Ваш врач наблюдал ребенка в эти дни. 

После выписки из роддома, врач или медсестра будут контролировать уровень желтухи по внешнему виду и сопутствующим симптомам, и при подозрении на опасный уровень билирубина – назначат биохимический анализ крови. 

Если у вашего ребенка есть желтуха, врач будет оценивать риск тяжелой желтухи и ее осложнений по следующим критериям: 

  • Уровень билирубина в крови на данный момент 
  • Наличие недоношенности у ребенка 
  • Аппетит ребенка, уровень лактации у матери 
  • Возраст ребенка 
  • Наличие кефалогематомы или других синяков 
  • Наличие тяжелой желтухи в анамнезе у старшего брата или сестры ребенка 

Исходя из этих факторов, Ваш врач запланирует оптимальную кратность осмотров ребенка, чтобы не пропустить выраженное нарастание степени желтухи. 

Во время осмотра ребенка, врач, скорее всего, будет задавать Вам следующие вопросы: 

  • Насколько хорошо Ваш ребенок сосет? 
  • Ваш ребенок получает грудное или искусственное вскармливание? 
  • Как часто он прикладывается к груди, как долго сосет? 
  • Как часто он мочит пеленки? (частота мочеиспусканий?) 
  • Как часто он пачкает пеленки (частота дефекаций?) 
  • Через какие промежутки времени он просыпается для следующего кормления? Он делает это сам, или Вам приходится его будить? 
  • Не кажется ли Вам ваш ребенок больным, или чрезмерно вялым? 
  • Температура тела ребенка является стабильной? 
  • Эта желтуха является опасной? Указывает ли она на другое заболевание? 
  • Нужны ли моему ребенку дополнительные анализы? 
  • Есть ли необходимость в лечении желтухи? 
  • Требуется ли моему ребенку госпитализация? 
  • Когда вы планируете осмотреть ребенка в следующий раз? 
  • Можете ли вы порекомендовать мне печатные материалы или сайты о желтухе и правильном вскармливании младенца? 
  • Мне следует внести какие-либо изменения в процесс кормления ребенка? 

Не стесняйтесь задавать вопросы врачу. 

Симптомы желтухи

Физиологическая желтуха достигает своего пика на третьи-пятые сутки после рождения ребенка, причем ниже пупка кожа сохраняет свой обычный цвет, а общее самочувствие не страдает. Следует внимательно следить за любыми изменениями состояния малыша, чтобы не пропустить возможный переход физиологической желтухи в патологическую.

Признаки патологической формы:

  • Изменение цвета кожи и склер сохраняется 3 и более недель;
  • Желтеет большая часть кожных покровов (в т.ч. ниже пупка);
  • Появляется кожный зуд, желчная отрыжка;
  • Моча приобретает характерный оттенок темного пива;
  • Каловые массы заметно светлеют;
  • Учащаются кровотечения из носа;
  • Ребенок становится вялым, быстро утомляется.

Последствия желтухи определяются особенностями ее течения и своевременностью оказания медицинской помощи. Физиологическая форма, как правило, безопасна при врачебном контроле. Патологическая желтуха приводит к анемии, кислородному голоданию тканей и, как следствие, задержке развития, вплоть до энцефалопатии.

Физиологическая желтушка

Знаменитый доктор Евгений Комаровский неоднократно успокаивал в своих выступлениях родителей, переживающих о том, когда должна пройти желтушка у новорожденных. Как объясняет врач, характерные симптомы проявляются из-за нормального процесса адаптации малыша к новым условиям жизни.

Пока малыш развивался в животе у мамы, кислород поступал в его организм через плаценту. Поэтому использовался другой тип гемоглобина для его транспортировки. После рождения ставшие ненужными вещества разрушаются, а состав крови меняется на стандартный для каждого человека.

Желтушка у новорожденных

При разрушении неиспользуемых клеток выделяется билирубин. Именно это вещество и красит кожу в желтый цвет. Обычно оно перерабатывается ферментами печени, а затем выводится с мочой окрашивая ее в привычные оттенки. Желтуха у взрослого – симптом опасной патологии, сигнализирующий, что органы не функционируют, как им положено. Но у новорожденного все иначе.

Организм крохи в первые дни жизни усиленными темпами привыкает к новым условиям жизни и питания. Печень ребенка еще не умеет работать в полную силу, не успевая переработать весь билирубин, который выделяется при естественной замене крови. Но через несколько суток организм накапливает достаточное количество ферментов, и желтушка проходит сама.

Методы лечения и последствия желтушки

Сам по себе билирубин может оказаться токсичен, если организм не справится с выведением продуктов его распада. Длительная желтушка может привести к патологическому изменению состава крови. Это, в свою очередь, повлияет на развитие всех систем органов. Но больше всего пострадает нервная система.

При физиологической желтушке таких проблем не возникает. Но патологическое состояние является опасным, даже если не учитывать дополнительных факторов риска от причин, вызвавших изменение окраса кожи и слизистых оболочек.

Лечение новорожденного должно быть направлено на выведение биллирубина

Поэтому кроме лечения причин проблемы, врач обязательно назначит терапию для выведения билирубина из организма крохи:

  1. Синяя лампа. Фототерапия в условиях стационара проводится световым излучением с длиной волны 450 нм. Ребенку прописывают находиться под лампой по 12-14 часов. Это абсолютно безопасно, но помогает превратить токсичные продукты распада билирубина в безопасные химические соединения.
  2. Медикаменты. Чтобы помочь организму крохи переработать билирубин, врачи могут вводить лекарства. Обычно для этих целей используются гепатопротекторы, желчегонные препараты и витаминные комплексы. В тяжелых случаях детоксикация проводится с помощью капельницы, содержащей чистый физраствор или глюкозу.
  3. Переливание крови. Если другие методы не оказывают необходимого эффекта, врач может назначить переливание. Это крайняя мера, ведь организм ребенка может негативно отреагировать на процедуру сильнейшей аллергической реакцией. Также всегда остается риск неправильного проведения процедуры, что приводит к воздушной эмболии или попаданию инфекции в кровоток. Но все же, если врач настаивает на переливании, маме не стоит отказываться, ведь это попытка спасти жизнь ребенку в кризисной ситуации.

В крайнем случае новорожденному назначают переливание крови

Чаще всего после преодоления тяжелого периода первых этапов развития малыша, других проблем ожидать не стоит

Ребенок вырастет здоровым и жизнерадостным, если мама вовремя обратит внимание специалистов на возможную проблему

Диета при желтухах

Диетотерапия занимает важное место в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей. Цель диеты — снизить нагрузку на печень

Труднее всего усваиваются тугоплавкие и животные жиры. По этой причине рекомендуется сократить употребление жирной, жареной пищи. Запрещается употребление жирных сортов мяса и рыбы, кондитерских и колбасных изделий, копченостей, других мясных деликатесов и продуктов, содержащих транс-жиры.

Употребление белковой пищи и “медленных углеводов”, злаковых, овощей и фруктов, круп не ограничено. Рекомендуется увеличить употребление жидкости, если нет противопоказаний (отёков, водянки живота, цирроза печени с портальной гипертензией). Питание дробное, малыми порциями, но частое, 5-6 раз в сутки.

Наши центры

Санкт-Петербург

14-Я ЛИНИЯ В. О.,
Д. 7

ВАСИЛЕОСТРОВСКАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

ПР. ТОРЕЗА, Д.
72

Удельная
Площадь Мужества

ПН-CБ 8:00-21:00
ВС 9:00-21:00

УЛ. БАДАЕВА, Д. 6,
К.1

ПРОСПЕКТ БОЛЬШЕВИКОВ

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. ПУЛКОВСКАЯ, Д.
8, К. 1

ЗВЕЗДНАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

КОМЕНДАНТСКИЙ ПР.,
Д. 10, К. 1

КОМЕНДАНТСКИЙ ПРОСПЕКТ
ПИОНЕРСКАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. ЛЕНИ ГОЛИКОВА,
Д. 29/3

ПРОСПЕКТ ВЕТЕРАНОВ

ПН-ВС 9:00-20:00

УЛ. СИКЕЙРОСА, Д.
10В

ОЗЕРКИ

ПН-СБ 9:00-20:00

УЛ. ГЖАТСКАЯ Д.
22, К. 4

АКАДЕМИЧЕСКАЯ
ПОЛИТЕХНИЧЕСКАЯ

ПН-ВС 9:00-21:00

УЛ. Дегтярная
23/25

Маяковская
площадь восстания

ПН-СБ 9:00-21:00
ВС 9:00-19:00

БОГАТЫРСКИЙ ПР.,
Д. 64 К. 1

СТАРАЯ ДЕРЕВНЯ
КОМЕНДАНТСКИЙ ПРОСПЕКТ

ПН-СБ 9:00-21:00
ВС 9:00-18:00

г. Выборг,
Ленинградский пр. 10

ПН-СБ 9:00-20:00

Москва

ул. Мясницкая, д.
32, стр. 1

ЧИСТЫЕ ПРУДЫ
Сретенский бульвар
Тургеневская

ПН-ВС 9:00-21:00

Как проходит желтушка у новорожденных

В утробе матери в крови плода присутствует большое количество красных кровяных телец – эритроцитов. Их значительно больше, чем в организме детей и взрослых. При появлении на свет, малышу уже не требуется столько эритроцитов, способствующих окислению тканей. Поэтому они начинают распадаться, приводя к увеличению желчного пигмента в крови. В этот период начинает проявляться детская желтуха у новорожденных. Норма билирубина в этот момент превышает 80 мкмоль/л или 5-12 мг/дл. Он начинает откладываться в подкожном жире, придавая ему желтый цвет. Это и приводит к изменению оттенка кожи, слизистых оболочек.

Ко второй неделе жизни младенческий организм начинает самостоятельно справляться с излишками билирубина, и желтизна проходит. Многие родители беспокоятся, когда пройдет желтуха у новорожденного, если после первого месяца кожа малыша остается желтоватой. Как отмечают педиатры, по неопределенным причинам, кормление грудью может замедлять процесс выведения билирубина. Норма желтухи у новорожденных – 3-4 месяца

Если симптомы не проходят, стоит проверить, здоров ли новорожденный – желтуха, порядком затянувшаяся, может указать на развитие заболеваний, которые необходимо в срочном порядке лечить, чтобы избежать серьезных последствий. Но в большинстве случает, это все же связано с кормлением грудью и не является опасной детская физиологическая желтушка у новорожденных. Лечение в домашних условиях в любом случае противопоказано, за консультацией следует обратиться к врачу-педиатру.

3.Виды желтухи и пути заражения

Виды желтухи

Результатом диагностики всегда становится выявление причин симптома и идентификация типа желтухи:

Надпечёночная желтуха. Этот вид нарушений в организме проявляется желтухой вследствие болезней крови (гемолитические анемии), отравлений ядами, сепсисе, инфаркте лёгкого, переливаниях несовместимой крови. Его характерный признак – очень тёмный кал.

Печёночная (паренхиматозная) желтуха является следствием нарушений в работе печени. Затрудняется переработка билирубина. Чаще всего при поражениях печени диагностируется печёночно-клеточная желтуха. Это признак сопровождает гепатиты, рак печени, цирроз. Моча становится тёмной, а кал обесцвечивается.

Подпечёночная (обтурационная) желтуха. Этот вид желтухи обусловлен нарушением вывода желчи из организма. Обычно для клинической картины характерно постепенное нарастание желтушности, иногда она периодически появляется и пропадает. Причиной сдавливания и непроходимости желчевыводящих путей могут бить опухоли, паразиты, камни, воспалительные процессы, кисты.

Отдельно нужно отметить детскую желтуху. Она несколько отличается от таковой во взрослом состоянии. Желтуха новорожденных обусловлена незрелостью билирубинового обмена, слабой активностью фермента глюкуронилтрансферазы, усиленным разрушением эритроцитов под влиянием антител матери. Обычно эти состояния проходят у новорожденных в течение месяца. Однако нужно помнить, что билирубин токсичен для головного мозга. Если не наблюдается общая положительная динамика и снижение желтушности кожи, нужна медицинская помощь. Новорожденного обследуют и принимают меры для вывода билирубина из крови.

Пути заражения

Одна из самых частых причин желтухи у взрослых – гепатит А. Это инфекционное заболевание, передающееся при бытовых контактах. Вирус гепатита довольно устойчив и живёт в водной среде до трёх месяцев. Заражение может произойти при контакте с больным человеком, использовании его посуды, при поцелуе. Дети чаще всего заражаются из-за несоблюдения правил гигиены: (не вымытые перед едой руки, грязные фрукты, поднятая с пола еда).

Гепатиты В и С передаются только через кровь или половым путём.

Заболевания, связанные с механической непроходимостью желчевыводящих путей, разрушением эритроцитов, попаданием в организм ядов, не заразны.

Каковы результаты дренирования и стентирования желчных протоков при раке?

Главным результатом дренирования и стентирования желчных протоков является снижение уровня билирубина, что не только спасает пациента от неминуемой гибели от гипербилирубинемии, но создает предпосылки для возврата к активному лечению основного заболевания – хирургической операции, химиоэмболизации, радиочастотной аблации или системной химиотерапии.

В «Евроонко» применяется современная тактика одномоментного стентирования, которая позволяет в ряде случаев сократить период ношения наружного дренажа до 1-2 дней, а подчас и избежать его вовсе.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Лечение желтухи

Гипербилирубинемия чаще всего лишь следствие того или иного заболевания. Для устранения желтухи необходимо лечение основной патологии. Из-за большого числа возможных причин увеличения уровней билирубина в крови этой проблемой занимаются врачи нескольких специальностей.

Гемолитические желтухи в основном относятся к заболеваниям системы крови и лечатся гематологами. Случаи отравления гепатотропными токсинами, лекарственными препаратами и ядами требуют консультации токсиколога. Лечение заболеваний печени – специальность врача-гепатолога. Опухоли печени лечат онкологи. Подпечёночные желтухи вне зависимости от причин требуют консультации хирурга (хирурга-онколога).

Этиотропная терапия гипербилирубинемии

Этиотропная терапия — лечение, направленное непосредственно на причину, вызвавшую патологию. Например, если желчный камень перекрывает отток желчи, этиотропной терапией механической гипербилирубинемии будет хирургическое вмешательство, направленное на удаление инородного тела. Этиотропная терапия возможна не во всех случаях. Несмотря на то, что причина гемолитической билирубинемии при наследственных гемолитических анемиях известна, не существует методов лечения, способных устранить дефект в генах, приводящих к досрочному разрушению эритроцитов.

Патогенетическая терапия гипербилирубинемии

Патогенетическая терапия направлена на отдельные звенья механизма, приводящего к заболеванию или способствующие ухудшению состояния больного. Например, инфузионная терапия, при которой используются внутривенные вливания физиологического раствора или других дезинтоксикационных средств, способствует выведению излишков билирубина через почки.

Профилактика желтухи

Возможных причин желтухи так много, что избежать их все невозможно, однако можно предпринять некоторые шаги для минимизации риска заболевания.

Алкоголь

Наиболее эффективный способ профилактики желтухи — полный отказ от алкоголя, особенно если вы много лет злоупотребляете спиртными напитками.

Если вы не можете полностью отказаться от алкоголя, прочитайте подробнее о допустимых дозах спиртного, которые можно принимать взрослому человеку.

Если вам сложно пить умеренно, обратитесь к врачу. Существуют службы поддержки и специальные препараты, которые могут помочь вам сократить потребление алкоголя.

Профилактика инфекционных гепатитов

Гепатит А преимущественно распространяется фекально-оральным путем: через грязные руки, игрушки, плохо обработанные продукты питания. Чаще этим заболеванием болеют дети. Лучшей профилактикой этого типа гепатита является соблюдение правил личной гигиены: мытье рук с мылом после посещения туалета, перед едой и приготовлением пищи. Существует вакцина от гепатита А.

Гепатит В и гепатит С передаются через кровь, сперму и другие биологические жидкости. Самый частый путь заражения — использование внутривенных наркотиков, а также — незащищенный секс.

Есть риск заразиться гепатитом при проведении инвазивных процедур: пирсинг, нанесение татуировки, маникюр и педикюр, лечение зубов и другие медицинские манипуляции. Избегая, где это возможно, указанных выше факторов можно свести риск заражения вирусом гепатита к минимуму. От гепатита В можно сделать прививку.

Контроль за массой тела

Ожирение тела отражается и на состоянии печени. Избыток жиров в организме приводит к развитию неалкогольной жировой дистрофии печени, которая в конечном итоге может привести к циррозу. Поэтому достижение и поддержание здоровой массы тела является эффективной мерой профилактики желтухи.

Кроме того, богатый жирами рацион питания может привести к повышению уровня холестерина в крови, а значит, и риска образования камней в желчном пузыре.

Наиболее эффективный способ похудеть подразумевает не менее 150 минут (два с половиной часа) аэробной нагрузки средней интенсивности в неделю. Это может быть езда на велосипеде или быстрая ходьба.

Также необходимо уменьшить порции еды и использовать для перекуса только здоровые продукты. Обычно рекомендуется постепенное снижение веса, примерно на 0,5 кг в неделю.

Прочитайте подробнее о том, как правильно худеть.

К какому врачу обратиться при желтухе?

Если у вас появляются вышеперечисленные признаки желтухи, немедленно обратитесь к врачу. Это важные предупреждающие сигналы, указывающие на то, что нормальная работа организма была нарушена. Начальной диагностикой желтухи обычно занимается врач широкого профиля, так как этот симптом может быть следствием заболеваний различных систем и органов. С помощью сервиса НаПоправку вы можете быстро найти терапевта, семейного врача или педиатра — для ребенка. После уточнения причин желтухи вам может потребоваться консультация более узких специалистов:

Диагностика желтухи у детей

Диагноз гипербилирубинемии подозревается по цвету кожных покровов и белков глаз младенца и подтверждается измерением сывороточного билирубина.

Уровень билирубина в сыворотке крови, необходимый для возникновения желтухи, варьируется в зависимости от тона кожи и области тела, но желтуха обычно становится видимой на белках глаз при превышении нормы и концентрации от 34 до 51 мкмоль / л, а на лице примерно от 68 до 86 мкмоль / л. С увеличением уровня билирубина желтуха прогрессирует в направлении от головы к ногам, появляясь в области пупка примерно при  концентрации 258 мкмоль / л, а на ногах при уровне 340 мкмоль / л.

Концентрация билирубина > 170 мкмоль / л у недоношенных детей или  > 308 мкмоль / л у доношенных детей требует дополнительных анализов гематокрит, мазок крови, оценку количества ретикулоцитов, прямой тест Кумбса, общий сывороточный билирубин и концентрацию прямого билирубина в сыворотке, сопоставление группы крови и резус-фактора младенца и матери.

Механизм возникновения желтухи, или патогенез гипербилирубинемии

Гемоглобин – белок-переносчик кислорода и углекислого газа, обеспечивающий газообмен в организме человека. Состоит из белковой фракции – глобина, и гема – кофактора, определяющего функцию соединения. Наличие атомов железа в составе гема позволяет гемоглобину переносить кислород из лёгких в ткани и осуществлять транспорт углекислого газа в противоположном направлении. Эритроциты или красные тельца крови практически полностью заполнены гемоглобином, и выполняют роль “грузовика” для гемоглобина.

Длительность жизни эритроцита – примерно три месяца. По прошествии этого срока красные тельца крови отправляются на утилизацию в селезёнку. Разрушение эритроцитов сопровождается высвобождением гемоглобина, который расщепляется на глобин и гем. Метаболизм глобина прост, белок распадается на отдельные аминокислоты. Гем последовательно расщепляется ферментами до биливердина, а затем до билирубина (непрямого, несвязанного). Это надпечёночный этап метаболизма гема.

На следующем этапе билирубин, в связи с белками плазмы крови, транспортируется в печень. В печени он соединяется с глюкуроновой кислотой и включается в состав желчи. Этот процесс называется конъюгацией и соответствует печёночному этапу метаболизма гема. После конъюгации образуется связанный или прямой билирубин.

По желчевыводящим протокам желчь поступает в двенадцатиперстную кишку, где участвует в расщеплении жиров. Часть прямого билирубина, попавшего в кишечник, трансформируется в уробилиноген (при участии кишечной микрофлоры), который повторно всасывается в кровь и выводится почками (придаёт желтую окраску моче). Оставшийся билирубин трансформируется в стеркобилиноген, который в свою очередь превращается в стеркобилин (придаёт темную окраску калу). Это подпечёночный этап метаболизма гема.

Нарушение этой последовательности на любом этапе приводит к увеличению концентрации билирубина крови или гипербилирубинемии. Высокая токсичность несвязанного билирубина объясняет ряд осложнений, возникающих при желтухе. Известно более 400 причин желтухи.

Когда поднимать тревогу

Есть состояния, когда лимонный окрас кожи и слизистых это — не признак нормального развития печени, а сигнал о серьезных нарушениях в работе организма крохи

В этом случае важно вовремя обратить внимание врача на симптомы, особенно если мама решила не посещать роддом:

Время. В норме желтушка развивается только на 3-5 день после родов. Патологические состояния проявляют себя практически сразу

Также стоит обратить внимание специалиста на здоровье ребенка, если кожа не вернула себе стандартный цвет даже к третьей неделе жизни.
Моча и кал. При естественной желтушке испражнения малыша сохраняют естественные оттенки

Но при нарушениях в работе организма моча становится намного более темного цвета. Кал, наоборот, обесцвечивается.
Поведение. В норме, несмотря на лимонный оттенок кожи, кроха будет вести себя как обычно. Разве что спать немного дольше станет. Но при патологиях внутренних органов будет заметна беспокойность крохи. Нервничающий ребенок потеряет аппетит, будет вялым.
Анализы. Врач, взяв кровь новорожденного для исследования, может сразу сказать, есть ли нарушения в естественном развитии. В норме уровень гемоглобина у крохи не падает. Организм постепенно замещает одни клетки другими, сохраняя естественную концентрацию веществ в крови. Но при патологии будет сразу заметна анемия из-за массовой гибели эритроцитов.
Осмотр. При патологии врач также сможет определить неполадки в работе организме крохи без лабораторных исследований. У малыша увеличатся печень и селезенка. Также будет заметно расширение вен на передней брюшной стенке. На коже могут самопроизвольно появляться синяки.

Организм у каждого ребенка уникален. Только специалист может точно утверждать, когда должна пройти желтушка у новорожденного, и как лечить возможную патологию. Чтобы сохранит здоровье крохи, не стоит самостоятельно пытаться что-то делать без предварительной консультации.

Поделитесь в социальных сетях:FacebookXВКонтакте
Напишите комментарий