Естественное обезболивание
Считается, что психологически готовая к родам женщина, умеющая правильно дышать, хорошо представляющая себе все этапы родового процесса, владеющая собой и нацеленная на результат вполне может обойтись без обезболивания.
Вот мнение доцента кафедры акушерства и гинекологии № 2 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Ирины Владимировны Игнатко, ведущей беременность и роды в роддоме при городской клинической больнице № 7 г. Москвы:
«Для женщины, готовящейся стать мамой, очень важна психопрофилактическая подготовка. Имеется в виду подробное разъяснение беременной особенностей течения родов, сложностей, которые могут возникнуть в первом или втором периоде, особенностей ведения родов врачом. В этом случае женщина, имея информацию, с меньшим страхом идет на родовую деятельность и роды.
Кроме того, чрезвычайно важным в психопрофилактической подготовке является объяснение женщинам методов и способов самоустранения боли, методик самопомощи себе в родах, облегчающих течение родов. Самомассаж крестцового отдела позвоночника, тазовых костей, ног, умение расслабляться, правильно дышать во время схваток – все это значительно облегчает боль. У женщин, прошедших курсы психопрофилактической подготовки или рожающих вместе с психологом, повышается порог болевой чувствительности, они меньше боятся боли. Роды для них не мучение, а путь к обретению счастья. Женщины приходят в роддом не страдать, а рожать здорового любимого ребенка».
Обезболивание методом электроанестезии в родах
Электроанестезия (см.) оказывает болеутоляющий и психоседативный эффект, что способствует нормализации родовой деятельности и ускорению родов.
Воздействие на ц. н. с. осуществляется с помощью аппарата «Электро-наркон-1». Для этих целей используется прямоугольный импульсный ток со следующими параметрами: частота тока от 500 до 1000 гц, сила 0,5—1 ма, длительность импульса 0,3—0,5 мсек. Электроды специальной конструкции накладываются на лобную область (раздвоенный катод) и под сосцевидными отростками височной кости (раздвоенный анод). Под электроды подкладывают марлевые салфетки в 8—10 слоев, смоченные 0,9% р-ром хлорида натрия. Длительность сеанса электроанестезии 2—3 часа. При необходимости сеанс может быть повторен через 20—30 мин. Для повышения обезболивающего эффекта в зависимости от состояния роженицы осуществляется Премедикация путем внутримышечного введения 1 мл 2% р-ра промедола или 1 мл 2,5% р-ра дип-разина.
Противопоказания: органические заболевания ц. н. с., нервные и психические заболевания, тяжелая форма нефропатии, преэклампсия, эклампсия.
Библиография: Кликович С. К. Закись азота и опыт ее применения в терапии, дисс., Спб., 1881; Курдино fi-ски й E. М. Об обезболивании нормальных родов, Спб., 1906; Малиновский М. С. и К в а т e р Е. И. Обезболивание родов, М.— Л., 1937; Николаев А. П. Очерки теории и практики обезболивания родов, М., 1969, библиогр.; Персианинов JI. С. Принципы обезболивания родов и акушерско-гинекологических операций, Акуш, и гинек., № 5, с. 3, 1971; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и P а с с т р и г и н H. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978, библиогр.; Петров-Масла-ков М. А. и Абрамченко В. В. Родовая боль и обезболивание родов, М., 1977, библиогр.; P а с с т р и г и н H. Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии, М., 1978, библиогр.; A b о и-1 e i s h E. Pain control in obstetrics, Lippincott, 1977; Albright J. A. Anesthesia in obstetrics, Addison — Wesley, 1978; Regionalanasthesie in der Geburts-hilfe, ed. by L. Beck u. a., B., 1978.
ВАКУУМ-ЭКСТРАКЦИЯ ПЛОДА
Вакуум-экстракция плода (лат. vacuum– пустота; extrahere – вытягивать) –
извлечение
живого плода во время родов с помощью вакуум-экстрактора, чашечка
которого присасывается к предлежащей части плода (головке) в результате
разрежения воздуха – создание вакуума.
В нашей стране
вакуум-экстракция используется в 0,12-0,20% всех родов, а в последнее
время ее применяют все реже. Это объясняется расширением показаний к
кесареву сечению в интересах плода.
Вакуум-экстрактор состоит из чашечки, соединенной с гибким шлангом и с вакуумным насосом.
В нашей стране имеются вакуум-экстракторы двух типов:
1.
Вакуум-экстрактор Мальстрёма (рис. 30.23), состоящий из металлических
чашечек диаметром от 7,6 до 15,2 см и устройства для создания вакуума с
помощью электронасоса;
2. Вакуум-экстрактор системы
Kiwi, состоящий из двух чашечек. Одна пластиковая плотная чашечка имеет
внутри поролон, вторая – мягкая, гибкая, защищена колпачком, который
снимают перед использованием. Вакуум создает ручной насос, есть также
индикатор разрежения и клапан сброса разрежения. Первая чашечка является
универсальной (рис. 30.24). Вторая чашечка является менее травматичной,
но она не так сильно фиксируется на головке. Более эффективно применять
“плотный” вариант чашечки.
Рис. 30.23. Вакуум-экстрактор Мальмстрома
Рис. 30.24. Вакуум-экстрактор Kiwi
Отрицательное
давление сначала 100 мм рт. ст., а затем до 400-600 мм рт. ст.
создается правой рукой акушера, воздействуя на насос. Контроль за
давлением обеспечивает индикатор разрежения (зеленый цвет соответствует
достаточному разрежению).
Более щадящим, менее травматичным является вакуум-экстрактор системы KIW.
Показания к вакуум-экстракции плода:
Обезболивание предионом
Анальгетическое свойство предиона (см.) выражено слабо; в основном он обладает наркотическим и снотворным эффектом. В связи с этим обезболивание нормальных родов с помощью предиона не получило широкого распространения. Однако пре дион успешно назначается роженицам при тяжелом позднем токсикозе и артериальной гипертензии любой этиологии. Пре дион вводят внутривенно медленно (1 г в течение 3—5 мин.) из расчета 8—10 мг/кг. Обычно используют 2,5% р-р предиона, предварительно подогретый до t° 35— 36°. В качестве премедикации внутримышечно вводят промедол (10— 20 мг) в сочетании с дипразином (5—25 мг). Через 3—5 мин. после внутривенного введения предиона наступает наркотический сон длительностью 1—2 часа.
Противопоказания к применению предиона в родах: артериальная гипотония, тромбофлебит, подозрение на «полный» желудок (опасность рвоты и аспирации). Анестетик проникает через плаценту и может оказать депрессивное влияние на плод.
История
Еще в глубокой древности человечество стремилось обезболивать роды. Для этого, помимо различных обрядов, применяли ряд средств растительно-минерального происхождения: вдыхали дым древесного угля, употребляли так наз. сонную губку, пропитанную опием или настойкой растения мандрагоры, и др. Научная разработка методов О. р. относится лишь к середине 19 в., когда стали известны обезболивающие свойства эфира, хлороформа, закиси азота и др.
Первые сведения об успешном О. р. относятся к 1847 г., когда шотландский акушер Дж. Симпсон применил для этой цели вначале эфир, а затем хлороформ. В том же году эфир был успешно использован в России Н. И. Пироговым для достижения болеутоления при наложении акушерских щипцов. О. р. посвящены фундаментальные работы целого ряда отечественных исследователей: А. Я. Крассовского (1865), H. Н. Со-чавы (1867), С. К. Кликовича (1881), С. И. Халафова (1898) и др.
Развитие этой проблемы в СССР связано с IX Всесоюзным съездом акушеров-гинекологов, на к-ром А. Ю. Лурье (1936) выдвинул идею необходимости разработки методов О. р. и внедрения их в практику работы акушеров. Большой вклад в научно-практическую разработку О. р. внесли К. К. Скробанский (1936), М. С. Малиновский (1937) и др. В период с 1950 по 1970 г. для О. р. были испытаны сочетания ингаляционных анестетиков (эфир, закись азота, фторотан) с наркотическими анальгетиками (промедол), нейротроп-ными и спазмолитическими средствами. Сочетанное применение малых доз анестезирующих средств и наркотических анальгетиков с транквилизаторами и спазмолитиками позволило в значительной мере снизить степень наркотической депрессии плода, уменьшить их отрицательное влияние на сократительную функцию матки.
Обезболивание родового акта, кроме своего гуманного значения, является действенной профилактикой утомления, нарушений сократительной деятельности матки, внутриутробной гипоксии плода. При О. р. оптимальным является достижение аналгезии при сохранении сознания, когда роженица может активно участвовать в родовом акте. Выбор способа О. р. определяется индивидуально, с учетом психоэмоционального состояния роженицы, акушерской ситуации (срок беременности, течение родового акта), наличия экстра-генитальной патологии, состояния плода.
Обезболивание методом длительной перидуральной аналгезии в родах
Для проведения так наз. пролонгированной перидуральной анестезии осуществляют катетеризацию перидурального пространства с помощью специального катетера. Пункцию перидурального пространства производят по общепринятой методике между остистыми отростками II—V поясничных позвонков (см. Анестезия местная, перидуральная). В перидуральное пространство вводят 10—15 мл 2% р-ра тримекаина или 10—15 мл 2% р-ра ксикаина (лидокаина). Регионарная анестезия наступает через 8—10 мин. и продолжается в течение 50—60 мин. Для продолжения ее анестетик вводят повторно в той же или в половинной дозе. Длительность нахождения катетера в перидуральном пространстве определяется продолжительностью родов и колеблется от нескольких часов до 1 сут. Полный обезболивающий эффект отмечается у 82,3— 97% рожениц.
Показания: тяжелые формы позднего токсикоза, дискоординирован-ная родовая деятельность, тяжелые экстрагенитальные заболевания (врожденные и приобретенные пороки сердца, гипертоническая болезнь в стадии обострения, не поддающаяся медикаментозной коррекции). Перидуральная аналгезия в родах оправдана лишь в тех случаях, когда более простые методы обезболивания оказываются несостоятельными. В СССР перидуральная анестезия, особенно с целью обезболивания неосложненных родов, не нашла широкого применения в акушерской практике.
Противопоказания: органические поражения спинного и головного мозга, заболевания крови, кровотечение в родах, нарушение функции органов малого таза, затяжные роды.
Принципы медикаментозного обезболивания
Элеонора Федотова, зам. главврача по родовспоможению 1-й ГКБ Минска:
– К использованию медикаментозных методов обезболивания родов врачи прибегают в том случае, если немедикаментозные методы оказываются недостаточно эффективны. Безусловно, любое вмешательство, включая использование лекарственных препаратов для снятия родовой боли, должно быть предварительно согласовано с роженицей.
Лекарственные препараты, которые применяют в родовспомогательной практике для снятия болевых ощущений, должны отвечать ряду строгих требований:
- прежде всего они призваны быстро и эффективно снимать боль;
- оказывать седативное, успокоительное действие, избавляя тем самым женщину от чувства страха и негативных эмоций. В то же время сознание роженицы должно оставаться ясным;
- никоим образом не оказывать отрицательного воздействия на организм матери и плода;
- не нарушать активность родовой деятельности и не лишать женщину способности участвовать в родах;
- не вызывать привыкания, если возникнет необходимость приема обезболивающего препарата курсом.
Показания к эпидуральной, спинальной, спинально-эпидуральной анестезии
Эпидуральная и спинальная анестезия особо востребована при различных осложнениях беременности, например:
- гипертензивных расстройствах (преэклампсия, хроническая артериальная гипертензия);
- родах у женщин с заболеваниями сердца, почек, органов дыхания;
- родах у женщин с антенатальной гибелью плода;
- аномалиях сократительной деятельности (такие виды, как дискоординированная родовая деятельность, чрезмерно бурная родовая деятельность, которые сопровождаются выраженным болевым синдромом);
- чрезмерном болевом синдроме. Для того чтобы понять, нужно ли региональное обезболивание, проводят оценку родовой боли. Роженице предлагают оценить свою боль по визуально-аналоговой шкале (с максимальным значением 10 баллов). Если оценка боли превышает 4 балла, можно рассматривать возможность проведения региональной анальгезии;
- преждевременных родах, как метод обезболивания, более бережный для ребенка.
Также проведение эпидуральной или спинальной анестезии возможно у юных девушек в первых родах, которые наиболее эмоционально лабильны. В любом случае решение о применении данного метода обезболивания рассматривается индивидуально, принимается совместно с анестезиологом и акушером-гинекологом, учитываются все плюсы и минусы региональной анальгезии. При этом пациентка дает информированное согласие на проведение данного метода обезболивания, потому что любое медицинское вмешательство имеет и побочные действия.
Кроме того, региональная анестезия может быть применена при кесаревом сечении. При этом вводится более высокая концентрация препарата, что позволяет вызвать чувство “онемения” в брюшной полости, достаточное для проведения хирургической операции.
Немедикаментозные методы обезболивания
Большинство женщин наверняка слышало о том, что интенсивность боли на 70% обусловлена ее восприятием и страхом. Поэтому логичный вывод, что если женщина настроена на благополучное родоразрешение и ничего не боится, то и боль будет меньше, и роды пройдут легче. Однако, к сожалению, мы не всегда можем настроить себя так, как хотим, вроде даже и умом понимаем, что бояться не надо, но все равно боимся.
Вот почему так важна подготовка к родам. Причем желательно чтобы она была начата не за неделю до родов, так как позитивный настрой может так быстро и не сформироваться. Очень помогают школы для беременных, где рассказывают о физиологии родового акта и происхождении боли (ведь неизвестность усиливает страх). Недавно руководителем одного из роддомов в интервью на сайте было высказано мнение о том, что от таких школ больше вреда, чем пользы. Думаю, имелось ввиду то, что некоторые школы формируют негативное отношение к любым медицинским манипуляциям и к врачам вообще. Такое тоже бывает, поэтому нужно «фильтровать» информацию – запоминайте советы, как помочь себе самой в родах, но не относитесь категорично и к медицинской помощи. Лучше выбрать школу, где есть занятия и с психологами, и с акушерами-гинекологами.
Также полезно общение с молодыми мамочками, оно помогает понять, что малоболезненные роды бывают не так уж и редко.
Кроме психологического настроя существуют и некоторые
приемы, позволяющие несколько уменьшить интенсивность боли:
Во-первых, это правильное дыхание. Дышать в родах рекомендуется следующим образом: на схватку глубокий медленный вдох через нос, затем медленный выдох через рот. Дыхание не задерживать. Между схватками дышать спокойно. Концентрироваться при этом стоит именно на дыхании, это и помогает отвлечься от боли, и облегчает процесс родов для малыша. В конце первого периода родов, когда возникает желание потужиться, нужно либо дышать часто «по-собачьи», либо наоборот применить глубокое замедленное дыхание (глубокие вдох и выдох через рот), как больше нравится. Во время потуги нужно набрать полную грудь воздуха (как будто собираетесь нырнуть под воду), и этим воздухом как будто выталкивать боль из себя, когда воздух закончится, быстро выдохнуть и тут же снова вдохнуть, не «продыхивая» потугу (отдышаться можно и между потугами, потугу нужно использовать по максимуму).
Следующий обезболивающий прием это надавливание на костные выступы. Нужно с внутренней стороны надавливать на косточки выступающие по бокам в нижней части живота. Некоторым помогает разминание поясницы. В этом хорошо помогает муж, если он присутствует на родах. Разминать и растирать спину нужно интенсивно, можно до легких болевых ощущений, это отвлекает от родовой боли.
Чтобы расслабиться между схватками, нужно представить себе какую-нибудь ситуацию, где вам хорошо и приятно, вы отдыхаете. Например, представьте как вы лежите на берегу моря и слушаете шум волн. Или как вы прижимаете к себе маленького теплого малыша. Лучше заранее подумать, что вы будете представлять, потренироваться в красках обрисовывать себе картинку и свои ощущения (потому что уже в родах, когда испытываешь боль как назло трудно вспомнить что-то приятное).
Также в родах можно использовать известную в НЛП технику якорения. За несколько дней до родов, когда вы особенно хорошо и приятно, вы испытываете сильные положительные эмоции, массируйте себе запястье. Этим вы создадите «якорь» в области запястья на положительную эмоцию, и затем в родах, когда вы будете массировать свой «якорь» вы будете ощущать те эмоции и ощущения, с которыми этот «якорь» связан. (Якорем может быть любая область. Запястье приведено для примера).
В рамках подготовки к родам нужно научиться расслаблять свои мышцы, чтобы они вас слушались, так как мышечное напряжение усиливает боль. Этому учат на гимнастике для беременных. Техника заключается в том, что вы пытаетесь, например, напрячь правую ногу и левую руку, а левая нога и правая рука максимально расслаблены, затем поменять напряжение и расслабление. В общем нужно напрягать отдельные части тела. Остальное при этом должно быть расслаблено. Так вы научитесь управлять своими мышцами, чтобы они расслаблялись по вашему желанию. Это достаточно легко в обычной жизни, но трудно, когда вы испытываете боль и вся сжимаетесь.
Искусственное (медикаментозное) обезболивание
Его назначает акушер-гинеколог в индивидуальном порядке. Например, если организм еще не готов к родам, женщина устала, ей дают акушерский сон-наркоз. Отдохнув, собравшись с силами, она сможет нормально родить. Бывает, что женщине просто нельзя чувствовать боль из-за токсикоза – повысится артериальное давление. Или же наблюдается гипоксия плода: тогда тоже прибегают к наркозу, чтобы повысить болевой порог и снизить тонус матки. Одним словом, все зависит от состояния ребенка и мамы.
Основным компонентом медикаментозного обезболивания являются наркотические анальгетики
При их использовании важно учитывать два принципиальных момента
- Их можно назначать, только если женщина уже вступила в роды: прошла латентная фаза первого периода и шейка матки раскрылась не менее чем на 3-4 см. В этом случае обезболивание не притормозит родовую деятельность, а, наоборот, облегчит процесс.
- Если до предполагаемого момента рождения ребенка остается меньше двух часов, наркотические анальгетики противопоказаны. Иначе младенец родится в состоянии наркотической депрессии, то есть у него будет проблема с дыханием (наркотические анальгетики подавляют дыхательный рефлекс, и первый вдох будет сделать очень трудно).
Злоупотреблять этими обезболивающими лекарствами не стоит хотя бы потому, что согласно исследованиям шведских медиков, у тех подростков, матери которых при родах получили морфиноподобные препараты, в пять раз возрастает риск развития наркомании. В нервной системе ребенка происходит «запоминание» действия наркотического анальгетика. И стоит ему потом однажды его попробовать – устанавливается быстрое и сильное привыкание.
Сейчас для обезболивания родов все шире используется эпидуральная анестезия , в том числе у женщин с осложненным течением беременности, а также у женщин, психологически не очень хорошо настроенных на роды. Такое обезболивание применяют незадолго до рождения ребенка, когда латентная фаза первого периода родов закончилась и использовать наркотические анальгетики нежелательно.
Суть метода в следующем: врач-анестезиолог вводит иглу в позвоночный канал над твердой оболочкой спинного мозга (в эпидуральное пространство). Как раз туда, где проходят нервные корешки. Затем впрыскивает сильнодействующий местный анестетик. Если требуется продолжительное обезболивание, то роженице вместо иглы ставят катетер – тоненькую силиконовую трубочку, через которую, по мере необходимости, вводят лекарство. При этом роженица остается полностью в сознании, но не ощущает боли ниже пояса.
Обезболивание без медикаментов
Итак, если у женщины все в порядке со здоровьем и нет никаких осложнений в процессе родовой деятельности, то можно попробовать избежать болезненных ощущений при помощи различных физиологических методов: массажа, водных процедур, гимнастики и специального дыхания.
Все процессы в организме взаимосвязаны: если женщина боится, то возникает спазм мускулатуры, провоцирующий возникновение кислородной недостаточности в кровеносных сосудах и острую боль. Напряжение лицевых мышц вызывает ответный спазм маточных и задержку раскрытия шейки матки. Исходя из этих данных, при возникновении схваток нужно расслабиться и успокоиться, чувствуя, что боль уходит с каждой минутой.
Конечно, сразу освоить такую технику нелегко, поэтому во время беременности надо обязательно посещать специальные курсы для будущих матерей, на которых обучают правильной тактике дыхания на разных этапах родов, показывают основные техники расслабления и упражнения для облегчения боли. Такие курсы можно и нужно посещать с партнером, так как многие упражнения построены на совместной работе.
Для физических упражнений не нужны никакие специальные приспособления, надо просто прислушиваться к себе и чаще менять позы, так как двигательная активность облегчает течение родов и уменьшает боли. Если врачом не назначен постельный режим, нужно больше ходить, лежать желательно только на боку. Сидеть нежелательно, так как при этом создается давление на промежность.
Очень многим женщинам помогают водные процедуры, но их можно проводить, только если не отошли воды, так как очень велик риск занести инфекцию. Теплая ванна с гидромассажем отлично снимает напряжение и помогает расслабиться, но при процедуре обязательно должен присутствовать либо партнер, либо кто-нибудь из медицинского персонала. Можно пользоваться и душевой кабиной, направляя струи воды на спину и низ живота. Вода должна быть температурой около тридцати шести градусов, чтобы не вызвать кровотечения.
Ароматерапия, самогипноз и другие техники, включая массаж, также достаточно эффективны для снятия сильных болевых ощущений. При желании, можно прибегнуть к самым разным техникам, чтобы минимизировать боль, но перед их применением обязательно надо поговорить с врачом, ведущим роды.
Недостатки метода:
- в большинстве случаев эпидуральная анестезия притормаживает или ослабляет родовую деятельность, то есть роды с таким обезболиванием автоматически превращаются в роды с родостимуляцией;
- вызывает головные боли и боли в области спины, которые преследуют женщину довольно длительное время.
Однако бывают ситуации, когда без эпидуральной анестезии не обойтись. Например, когда роды начинаются при не готовой шейке матки или при так называемой ригидной шейке уже в первом периоде родов (такая шейка плохо поддается открытию, она спазмирована). В этих случаях эпидуральная анестезия становится «палочкой-выручалочкой», потому что происходит снижение болевых раздражений, женщина расслабляется, следовательно, расслабляется и шейка матки – и далее роды протекают нормально.
Роды – сильное переживание, которое при правильном подходе может стать позитивным воспоминанием в жизни женщины. Среди тех ощущений, которые суждено испытать во время родов, боль не должна являться доминирующим. К ее возможному присутствию стоит отнестись не как к неизбежному испытанию, а как к хорошему советчику. Ведь именно чувство боли подсказывает женщине, что нужно помочь своему телу выполнить нелегкую работу.
Ирина Жаворонкова
Журнал «Будь здорова»
