Причины плохой проходимости слезного канала у грудничков
В обычных условиях во время моргания глазное яблоко смачивается слезной жидкостью. Это явление не допускает высыхания глазного яблока, сохраняет нормального зрения. Слеза же собирается в слезном мешочке. По носослезным путям она выходит из организма наружу.
При непроходимости этого канала отток слезной жидкости затруднен или вовсе не происходит. Возникает заболевание – дакриоцистит (воспалительное заболевание слезного мешочка). Родители могут не подозревать о наличии такой особенности строения органа зрения у малыша и даже давать ему самостоятельно антибиотики. Этого делать нельзя, потому что закупорка слезного канала – генетически обусловленная болезнь.
Непроходимость слезного канала развивается от того, что во внутриутробном периоде он прикрыт мембраной. Из-за нее околоплодные воды не поступают в канал. К моменту рождения мембрана рассасывается при первом вдохе. Так обеспечивается физиологический отток слезной жидкости. Но у некоторых грудничков мембрана остается, провоцируя непроходимость слезного канала – дакриоцистит.
Это заболевание развивается также при непроходимости слезного канала из-за его истинного заращения. Нередко отток слезы становится невозможным из-за проникновения в него инфекции.
Для чего нужно зондирование слёзного канала
У ребёнка, находящегося в утробе матери, нет свободного сообщения между полостью носа и носослёзным протоком. Выходное отверстие закрыто тонкой перепонкой, которая у большинства детей исчезает к моменту рождения. При этом носослёзный канал обычно закупорен желатиновой пробкой, которая не даёт околоплодным водам попасть в организм малыша. Когда ребёнок рождается на свет, начинает дышать и кричать, этот слизистый комок выходит из протока, попадает в нос и удаляется акушерами.
Если при рождении носослёзный канал не освобождается от естественной пробки, у малыша развивается дакриоцистит
Однако бывает и так, что из-за анатомических особенностей либо аномалий пробка не выходит из слёзно-носового канала. Из-за этого в нём возникают застойные явления. Через некоторое время у новорождённого развивается дакриоцистит — полная либо частичная непроходимость слезоотводящих путей. Глаза малыша сперва слезятся, а затем начинают гноиться и воспаляться.
Дакриоцистит может быть как врождённым, так и приобретённым вследствие травм, воспалительных процессов в глазах либо носу, а также различных заболеваний. Этот недуг может поражать как детей, так и взрослых самых разных возрастов. Однако если пробретённый дакриоцистит часто требует сложных хирургических вмешательств, то врождённая форма обычно проходит самопроизвольно либо в результате промываний и массажей.
Если после консервативного лечения глаза у малыша продолжают гноиться, врачи направляют ребёнка на зондирование — механическое восстановление проходимости носослёзного канала с помощью специального инструмента — зонда. Процедура проводится под местной анестезией и длится совсем недолго. Однако зондирование не даёт гарантии излечения: через определённый промежуток времени выделения могут вновь появиться. При повторном вмешательстве вероятность полного выздоровления составляет 95–98%.
Постоянная слезоточивость — первый признак дакриоцистита
Как правило, врачи не спешат отправлять малышей с «закисающими» глазами на зондирование. Часто они рекомендуют родителям подождать до 3–4 месяцев, чтобы избавиться от проблемы с помощью массажей и глазных капель. Если к этому времени улучшения не наступают, проводится зондирование, которое обычно полностью устраняет все симптомы.
В экстренных случаях
Если длительное консервативное лечение не помогает, прибегают ко второму этапу — промыванию слезных путей. Для этого врач под местной (капельной) анестезией вставляет в слезный каналец специальный зонд и проводит его через слезные пути. После чего слезные пути промываются антисептическим раствором. Такая процедура, как правило, приводит к полному излечению ребенка.
Процедура промывания проходит быстро и, как правило, достаточно легко. Во время процедуры ребенок беспокоен, но затем быстро успокаивается. Местной капельной анестезии достаточно для того, чтобы не чувствовать боли. Однако к ней необходимо подготовиться заранее. Перед процедурой необходимо взять общий анализ крови, в котором указано время свертывания крови, справку от педиатра о возможности проведения процедуры. После процедуры врач назначает антибактериальные капли. Повторное промывание требуется лишь в редких случаях.
Противопоказания
Как и для любой другой процедуры, для промывания слезных путей характерны некоторые противопоказания. Так, операцию не делают людям, у которых выявлена водянка слезного мешка или гнойное воспаление глаз (гидропс и флегмон соответственно).Промывание не назначается, если у обследуемого диагностировано растяжение слезного мешка (при этом он содержит слизь) из-за опасности распространения гноя.В ряде других случаев процедура не считается опасной и не требует дополнительного ухода, однако на время заживления придется отказаться от ношения мягких контактных линз и других их разновидностей (для коррекции рефракции рекомендуется использование очков с диоптриями).
Подготовка и проведение массажа
Вы убедились, что у вашего ребенка действительно дакриоцистит и мембрана препятствует прохождению слезной жидкости по каналам. Необходимо начать подготовку к массажу.
Она должна включать следующие действия:
- Проследите, чтоб ваши ногти не навредили ребенку.
- Руки чисто вымойте.
- Проведите тест на аллергическую реакцию малыша к крему, который вы впоследствии примените для массажа.
- Промойте глазик ребенка с помощью дезинфицирующих растворов, например, фурацилина или ромашки, а можно и обыкновенной кипяченой водой. Смесь должен быть слегка подогретым. Промывайте глазик, освобождая его от слизи, проводя с внешней стороны угла к внутреннему ватным тампоном, предварительно смочите его в приготовленном растворе.
- Разогрейте руки до комфортного для ребенка состояния.
- Для каждого глазика подготовьте свой тампон.
- Смажьте палец, которым станете проводить массаж теплым кремом.
В случае если густого состава нет, то процедуру промывания можно заменить закапыванием. Для этого поверните ребенка набок и капните промывающий или дезинфицирующий состав на область внешнего уголка. Смесь промоет слизистую оболочку, стекая к внутренней части глаза.
Техника массажа
Перед его выполнением желательно посмотреть видео.
А затем приступаем к следующим процедурам:
- Подготовим жесткую поверхность и уложим на нее малыша.
- Подушечкой пальца находим нахождение слезного мешочка.
- Легко скользя, но с определенной степенью нажима проводим от этой точки к крылу носа.
- Повторить это массирование необходимо от 5 до 10 раз, в зависимости от рекомендации офтальмолога.
- После окончания массажа закапываем глазик каплями, которые назначил врач.
В качестве жесткой поверхности используем столик для пеленания или просто упругий матрас. В дальнейшем у вас сформируются необходимые навыки, и вы сможете выполнить процесс массажа во время кормления. Голову ребенка фиксировать нет необходимости.
Вследствие этой процедуры, мы создадим давление на носослезный каналец. Эмбриональная ткань мембраны истончится и произойдет ее разрыв. Выполнять массажные движения нужно в быстром темпе по схеме, изображенной на картинке. Длительность его должна быть не более двух секунд.
Закапывания производят для того, чтобы инфекция не распространилась дальше и нанесла вред здоровому глазу.
| Массаж слезного канала у новорожденных необходимо повторять методично от 5 до 10 раз в сутки. Иногда ее проводят и две недели подряд, пока не нарушится целостность мембраны и из ноздрей не появится секрет, накопленный в слезном мешочке. |
Он может быть прозрачным или гнойным, если явилась бактериальная инфекция. Затем ребенка необходимо показать доктору, который определит, открылся ли слезный канал. И либо предложит продолжить массаж, либо назначит процедуру зондирования, которая обычно проводится один раз. Она позволит восстановить проходимость слезного канала.
Подготовка к массажу носослезного канала
Перед проведением массажа следует постричь ногти, чтоб не повредить глаза. Массаж делается чистыми руками: их нужно тщательно помыть, высушить, а затем обработать антисептическим раствором. Наиболее эффективный антисептик – Мирамистин.
Глаз малыша нужно промыть от гнойных выделений. Лучше всего делать это при помощи ватных дисков или тампонов. Каждый глазик нужно обрабатывать отдельной ваткой. Направление движений — к переносице.
Маме необходимо самой знать, где располагаются слезные каналы. Сначала можно попробовать массажные движения на себе, а потом уже делать их ребенку. Руки лучше всего согреть, чтобы массирование слезного канала не причиняло грудничку дискомфорта.
В каких случаях врачи используют иглы для промывания слезного канала?
В медицинской практике часто встречается проблема с непроходимостью слезного канала. Опасность патологии заключается не только в дискомфорте, который она приносит больному, например, глаза могут непрерывно слезиться, что мешает нормальному функционированию зрительного аппарата. При непроходимости активизируются пагубные для организма бактерии и вирусы, которые оказываются в благоприятной среде для развития и размножения. Как следствие, могут развиваться инфекционные заболевания.
Устранить заложенность слезных каналов можно путем введения в их полости специальной жидкости. Заполнение происходит под небольшим давлением.Промывание могут назначить в диагностических целях и как целенаправленную терапию ряда офтальмологических болезней, таких как:
- Изъязвления роговицы, требующие санации первичных очагов инфицирования;
- Незначительный стеноз слезных каналов и носослезного протока;
- Врожденный либо приобретенный в первые дни жизни младенца дакриоцистит;
- Прочие воспалительные процессы в области глаз.
При отсутствии закупоренности вводимая под небольшим давлением жидкость должна свободно выходить через нос. В ходе процедуры медики используют специальные наборы инструментов, в том числе иглы для промывания слезного канала.
Промывание слезного канала у новорожденных
Из-за физиологических особенностей строения носослезные каналы грудничка в большей степени могут быть перекрыты желатинозной пленкой, которая должна самоликвидироваться спустя 15 дней после появления на свет ребенка. В стандартных случаях этому процессу не способствуют медикаментозно — он происходит самостоятельно под действием слез.
Однако не всегда пленка растворяется естественным способом, что может свидетельствовать о ее чрезмерной плотности или врожденной аномалии строения черепа либо слезных каналов.В таких случаях медики рекомендуют отложить промывание слезного канала у грудничка. Как правило, с процедурой следует повременить до момента, пока ребенку не исполнится хотя бы 2 месяца. В ряде случаев офтальмологи назначают младенцу специальный массаж, который помогает очистить слезные каналы без дополнительного вмешательства. На первых этапах терапии мать ребенка может массировать требуемую область самостоятельно.Комплекс упражнений не так сложен. Например, после каждого кормления мать с усилием 6-10 раз массирует слезный канал ребенка по направлению вверх-вниз
Однако массаж важно выполнять правильно. Его проведению должна предшествовать обязательная консультация специалиста
Затем применяется специальный набор для промывания, который может включать:
- Конический инструмент (зонд Захиля);
- Зонд Боумена, имеющий заостренное основание (с его помощью врач прокалывает желатинозную пленку, мешающую оттоку слезной жидкости);
- Специальные тупые иглы и др.
Перед операцией слезные каналы дезинфицируются раствором. Завершающий этап промывания предполагает обеззараживание путем введения антибиотиков, что впоследствии исключает риск воспаления и развития инфекционных заболеваний.
Что еще нужно знать о массаже
Процедуру необходимо чередовать с закапыванием. Капли обязательно назначает доктор, а вы строго соблюдаете дозировку. Если массаж вызвал у ребенка ухудшение состояния, незамедлительно посетите врача офтальмолога. Он даст рекомендации, какими должны быть ваши следующие действия.
Именно доктор обязан сказать вам и о том, что мембранная ткань нарушена и слезные каналы свободны.
| Если в области слезных каналов появились припухлости и покраснения, массаж проводить нельзя. Лучше сразу обратиться к врачу. |
Выбор антибактериального препарата основывается на лабораторном исследовании слезных точек. Чаще всего возбудителем дакриоцистита является стафилококк, реже – синегнойная палочка или стрептококки.
Проблема закапывания осложняется тем, что препараты чаще всего рассчитаны на возраст старше двух лет. Разрешенными для грудничков являются Тобрекс, гентамицин или левомицетин – 0.3%. А также Витабакт – современный препарат для новорожденных.
Причина возникновения дакриоцистита
Болезнь появляется на восьмой или десятый день после рождения ребенка. В утробе матери малыш защищен особой пленкой или мембраной, расположенной около глаза, благодаря которой в его дыхательные пути не попадает околоплодная жидкость. При рождении эта пленка разрывается, так как свою функцию уже выполнила, но в ряде случаев такого разрыва не наблюдается.
Немало слёзной жидкости скапливается в особом мешочке, что приводит к непроходимости слезного канала у новорожденных. В результате там начинают размножаться бактерии, болезнетворные микробы, глаз опухает, воспаляется, образуется нагноение. Причинами того, что возникает непроходимость слезного канала, могут быть следующие явления:
- Патологическое расположение перепонки у грудничка.
- Создание «пробки» из эмбриональной слизи.
- Дефективность слезного протока, передающаяся по наследству.
Родители должны встревожиться, если заметят около внутреннего угла глаза новорожденного небольшое выпячивание. Это признак того, что там скопилась жидкость, которая в дальнейшем, если ее игнорировать, может легко загноиться.
Дакриоцистит часто путают с конъюнктивитом. Только офтальмолог точно поставит диагноз.
Лечение дакриоцистита у новорожденных
Слезы питают глаза, защищают от пыли, дыма и других внешних воздействий. Кроме того, благодаря им роговица увлажняется, а появившиеся на поверхности микробы и бактерии тут же убиваются.
После того, как слеза защитила глаз, она начинает течь в носовую область через носослезный проток и это является причиной того, что человек при плаче начинает шмыгать носом.
Но при данном заболевании эта функция нарушается, а для ее восстановления необходимо лечение. Существует два способа лечения дакриоцистита — это массаж и небольшая механическая процедура, другими словами, зондирование. Массаж при дакриоцистите новорожденных Комаровский Евгений Олегович считает наиболее эффективным способом. Ежедневный массаж даст полную гарантию выздоровления ребенка, ведь всегда легче предотвратить болезнь, чем лечить с помощью лекарств и болезненных операций.
Следует запомнить, что массаж при дакриоцистите можно выполнять только после того, как врач-офтальмолог осмотрит малыша и даст разрешение!
Профилактика
Специфической профилактики развития дакриоцистита новорожденного не существует. У детей с заблокированными слезными протоками дакриоцистит можно предотвратить регулярным массажем области глаза, который может помочь открыть закупоренные слезные протоки.
У большинства детей они открываются к 1 году, что предотвращает чрезмерный разрыв, а также инфекцию.
Профилактика дакриоцистита заключается в регулярных осмотрах у офтальмолога и отоларинголога. Следует тщательней следить за ребенком, не допускать травм глаза и лицевого скелета
Не менее важной профилактической мерой является лечение заболеваний ЛОР-органов
Своевременное и правильное лечение способствует благоприятному исходу. При несвоевременном обращении возможно осложнение флегмоной, тромбофлебитом орбитальных вен, тромбозом кавернозного синуса и воспалением мозговых оболочек.
Симптомы и их оценка
Часто глазные проявления и выраженность симптомов не коррелируют между собой, но их комплексная оценка важна в диагностике и определении тактики лечения синдрома сухого глаза. В зависимости от тяжести синдрома пациенты могут жаловаться на:
• ощущение инородного тела;
• сухость в глазу или, напротив, слезотечение;
• покраснение и раздражение глаза;
• слизистое отделяемое (обычно в виде нитей);
• жжение;
• фотофобию;
• колебания остроты зрения в течение дня или затуманивание зрения;
• болевые ощущения при закапывании индифферентных глазных капель (например, физраствора).
Эти симптомы часто усиливаются при нахождении в помещениях с сухим теплым или горячим, задымленным воздухом, после длительного чтения или работы за компьютером. Как правило, их обострение отмечается к вечеру, после долгой зрительной работы или воздействия неблагоприятных условий среды. Пациенты с дисфункцией мейбомиевых желез могут жаловаться на покраснение век и конъюнктивы, но при этом выраженность симптомов усиливается по утрам. У пожилых людей частота развития ССГ возрастает и может быть тесно связана также с посттравматическим стрессом и депрессией. Парадоксально, но пациенты с синдромом сухого глаза, особенно легкой формы, часто жалуются на слезотечение. Это объясняется рефлекторным повышением слезопродукции в ответ на сухость роговицы.
Советы доктора Комаровского
Не занимайтесь самолечением. Выбор капель или мазей в глаза с антибиотиками — дело врача. Желательно предварительно сдать анализ на бактериальный посев, чтобы подобрать препарат, действующий против конкретных бактерий, которые вызывают воспалительный процесс именно у вашего чада. Частоту закапываний также определяет врач. Не стоит капать препараты после каждого массажа, ведь процедур в день может быть до 8.
Если техника массажа осталась непонятной или есть сомнения, мама всегда может обратиться в поликлинике к офтальмологу, который покажет ей, как проводить процедуру.
Если нет сильного нагноения, Комаровский советует начинать массаж с легкого теплого компресса на глазки. Так результативность процедуры будет существенно выше.
Мнение Доктора Комаровского о массаже слезного канала у новорожденных вы узнаете из следующего видео.
Окклюзия слезных канальцев
Этот метод часто эффективный (в 74-86% случаев) и безопасный даже в детском возрасте метод при наличии постоянных симптомов синдрома сухого глаза, не купирующихся заменителями слезы. Его суть заключается в блокировании естественного оттока слезной жидкости через слезные точки. Могут блокироваться только нижние или верхние слезные точки, но в некоторых случаях – обе одновременно. Обычно вначале имплантируются рассасывающие обтураторы, затем при необходимости не рассасывающиеся. Обтураторы могут устанавливаться в начальную часть носослезного канальца (слезную точку) или глубже по ходу канальца (интраканаликулярно). Их размеры в зависимости от диаметра канальца могут быть от 0,2 до 1,0 мм.
Причины заболевания
Основной предрасполагающий фактор возникновения дакриоцистита у новорожденного – анатомо-функциональные особенности слезоотводящих путей. В большинстве случаев, причиной заболевания младенца, является врожденная непроходимость носослезного протока. Образуется при наличии желатинозной пробки в просвете носослезного канала или если рудиментарная эмбриональная мембрана не успела рассосаться к моменту рождения.
Существует ряд причин, встречающихся реже, которые также могут спровоцировать воспаление:
- родовая травма;
- сужение носослезного канала;
- дивертикулы и складки слезного мешка;
- аномально узкий или извитый выход протока в носовую полость;
- агенезия носослезного протока;
- аномалии ротовой полости;
- риниты;
- искривленная носовая перегородка;
- узкие хорды носа;
- водянка слезного мешка.
Инфекция у новорожденных чаще всего вызывается стафилококками, синегнойной палочкой и стрептококками. В редких случаях – хламидиями и гонококками.
Техника проведения массажа
Чтобы правильно начать лечение этого неприятного заболевания необходимо, чтобы диагноз установил квалифицированный специалист. Если врач определил, что у вас или у вашего ребёнка дакриоцистит, он назначает лечение и массаж с применением различных лечебных средств. Методика лечения зависит от причины появления заболевания и возраста пациента.
Груднички
При непроходимости слёзного канала у новорождённых в массаже заключается главное лечение. Его необходимо проводить не менее четырёх раз в день, количество сеансов может достигать десяти, если сильное воспаление спало (в течение двух недель)
Массаж при дакриоцистите новорождённых заключается в осторожном освобождении слёзных протоков и мешка от гнойных образований. Лучше его провести до кормления
Как делать массаж при дакриоцистите вам должен показать врач на приёме.
При его проведении вы должны придерживаться строго определённой последовательности:
1 этап — коротко обрежьте ногти, чтобы не поранить нежную кожу ребёнка, тщательно вымойте и проведите дезинфекцию рук и ногтей, можно одеть стерильные перчатки, но не грубые. Положите младенца на столик, лучше если его руки будут спелёнаты, чтобы не мешали вам проводить массаж
Очистите глазки малыша ваточкой, смоченной в теплом растворе фурацилина.
2 этап — указательным пальцем, осторожно, не сильно надавливая, двигайтесь от внутреннего края глаза к середине переносицы. Обязательно надо понять с каким усилием надо давить на мешочек, чтобы гной из него выходил в правильном направлении и вы не усугубили ситуацию
Эту процедуру нужно повторить несколько раз, пока вы не поймёте, что слёзные каналы освободились.
3 этап — очищаем глаза ребёнка от вышедших выделений раствором фурацилина. После этого закапываем в глаза антибактериальные капли (“Левомицетин», «Тобрекс», «Витабакт» и другие). Не нужно использовать «Альбуцид», так как он сильно жжётся и образует кристаллы и делает более плотной эмбриональную плёнку, от которой мы избавляемся.
Дети
Как правило, массаж, как эффективный способ лечения наблюдается только у детей до одного года. Чем старше дети, тем гуще гнойные выделения и болезненней процедура. Массаж вначале заболевания лучше проводить в поликлинике опытным специалистом.
Если в течение двух недель массаж не принёс видимого результата, врач назначает промывание слёзных каналов 0,02% раствором фурацилина с антибиотическим средством, под местной анестезией. Также возможна операция по зондированию слёзного мешка при неэффективности предыдущих способов. После операции необходимо проводить массаж по той же схеме, чтобы не было рецидивов.
Рекомендуем посмотреть видео, где знаменитый педиатр Евгений Олегович Комаровский рассказывает о дакриоцистите и правильном массаже при этом заболевании:
Взрослые
Взрослым, также проводят массаж при дакриоцистите по такой же схеме, но при этом применяются наиболее сильные противомикробные и противовоспалительные средства («Ципрофлоксацин», «Флоксал», «Дексаметазон»). Если применение массажа и медикаментов не эффективно, врач советует операцию. На сегодняшний день есть несколько процедур по очищению слёзных каналов (бужирование, зондирование, хирургическая операция).
Главное помните, что любое самолечение может усугубить ситуацию. При первых признаках заболевания обращайтесь к офтальмологу.
Как правильно делать массаж: техника и схема выполнения
Во время проведения массажных процедур малютка должен лежать на твердой поверхности. Специально головку не надо фиксировать. Действия должны быть быстрыми и точными. Каждое скользящее надавливание должно быть в течение 2-х секунд и не более. Процедура вызовет легкий дискомфорт у малыша. Следует учитывать, что чем старше возраст малыша, тем процедура будет болезненней. Ленивый глаз у взрослых может являться следствием таких заболеваний как астигматизм, миопия, дальтонизм.
Веко младенца следует прикрыть и провести по нему от заднего уголка к переносице. Это делается для того, чтобы слизистая увлажнилась и убрать, таким образом, загрязнения. После легкого надавливания на глазной мешочек палец должен соскальзывать вниз к крылу носика. Такие действия повторяются несколько раз. Массажируя в области слезного мешочка, можно совершать поглаживающие, толчкообразные, вибрирующие движения. Все действия должны быть аккуратными, нежными, так как в первые месяцы жизни в пазухах носика отсутствует костная ткань. С отзывами глазных капель экстракт алоэ по Федорову можно ознакомиться здесь.
схема массажа слезных каналов у новорожденных
В результате надавливания происходит повышение давления в носослезном канале. Это приводит к постепенному истончению мембраны и ее разрыву. В ходе процедур может выделяться гной, который убирается ватным тампончиком. Требуется следить, чтобы выделяемый гной не попал в носик или ушко. Выделение гноя свидетельствует о правильном проведении процедур. Малыш может плакать. Поэтому поводу не стоит беспокоиться, так как слезоотделение будет способствовать вымыванию гноя. После окончания процедуры глазки крохи закапываются капельками, прописанными доктором. Обычно приписывают Витобакт и Левомецитин. А вот с аналогами дикло ф можно ознакомиться на нашем сайте.
О том, что произошел разрыв мембраны, можно понять по следующей симптоматике. Во время надавливания на слезный мешочек гной не будет выделяться. Слезки текут из обоих глазок. Ребеночек становится спокойным.
Зондирование, как метод лечения дакриоцистита
Доктор Комаровский уверен, что правильно выполненный массаж помогает разорвать мембрану, но в случае, если болезнь заметили слишком поздно, офтальмологи проводят зондирование.
Зондирование — это механическое вмешательство, при котором разрушается пробка (мембрана). Процедуру проводит только врач с помощью специального зонда и местной анестезии. После операции офтальмолог промывает глазной канал фурацилином. Если фурацилин легко выходит из носового отверстия, это означает, что процедура прошла успешно.
Обычно одной процедуры бывает достаточно, затем в течение десяти дней ребенку закапывают капли (флоксал или тоблекс), а после следует вновь показаться врачу.
Надо запомнить, что лекарства закапываются как в глазной канал, так и в носовой ход, а чтобы полностью предотвратить заболевание, необходимо процедуру промывания слезной области проводить в течение трех месяцев.
Флоксал назначают пациенту после зондирования.
Дакриоцистит предотвратить невозможно, но при первых же симптомах болезни родители должны обратиться к врачу-офтальмологу и выполнять все его поручения.
Июл 14, 2017
