Лечение пролактиномы
Медикаментозное лечение пролактиномы – метод выбора для большинства больных с пролактиномами. Производные спорыньи (бромокриптин, лизурид и перголид) надежно подавляют секрецию пролактина, устраняют галакторею и восстанавливают функцию половых желез у большинства больных с гиперпролактинемией любой этиологии. Кроме того, бромокриптин и сходные с ним препараты вызывают обратное развитие пролактином у 60-80% больных (хотя обычно опухоли не исчезают полностью).
Таким образом, медикаментозное лечение либо позволяет избежать хирургического вмешательства, либо делает операцию менее сложной (за счет уменьшения крупных опухолей).
Лечение бромокриптином обычно начинают с низких доз: 1,25-2,5 мг/сут внутрь (с 1/2 таб. или 1 таб.), перед сном, во время еды (чтобы предотвратить тошноту и ортостатическую гипотонию). Дозу увеличивают на 1,25 или 2,5 мг каждые 3-4 сут до достижения желаемой суточной дозы (обычно 5-10 мг, в 2-3 приема во время еды). Некоторым больным требуются еще большие дозы. Это лечение способствуют уменьшению выделения пролактина опухолью, уровень которого в крови часто снижается до нормы уже через несколько недель после начала лечения. У женщин по мере нормализации пролактина восстанавливаются менструальный цикл и способность к зачатию. Беременность, кстати, может наступить достаточно быстро, поэтому, если вы не планируете в данное время рождение ребенка, вам следует обсудить с лечащим врачом наиболее подходящий способ контрацепции.
У мужчин вместе со снижением уровня пролактина возрастает уровень тестостерона, что нормализует качество половой жизни. На фоне приема парлодела почти все пролактиномы уменьшаются в размерах, причем возможно даже улучшение зрения. Каждые 2-3 года прием бромокриптина прерывают и оценивают необходимость продолжения терапии. У небольшого числа больных гиперпролактинемия исчезает через несколько лет после начала лечения.
Квинаголид (норпролак) отличается по строению от бромкриптина, вследствие чего хорошо переносится теми, у кого бромкриптин вызывает побочные явления. Норпролак принимают 1 раз в день на ночь. Существует еще один препарат – каберголин (достинекс),особенность котрого состоит в том, что его принимают 1-2 раза в неделю.
Фармакологическое действие
Фармакодинамика
Бромокриптин является производным спорыньи, агонистом (D2) рецепторов дофамина. Снижает секрецию пролактина в передней доле гипофиза и не влияет на выработку и высвобождение других гормонов гипофиза, за исключением пациентов с акромегалией, у которых бромокриптин снижает концентрацию гормона роста. В послеродовом периоде пролактин необходим для начала и поддержания лактации. В другие периоды жизни увеличение секреции пролактина приводит к патологической лактации (галакторее) и/или нарушениям овуляции и менструального цикла.
Бромокриптин, являясь специфическим ингибитором секреции пролактина, может применяться для предупреждения или подавления физиологической лактации, а также для лечения патологических состояний, вызванных гиперсекрецией пролактина.
При аменорее и/или ановуляторных менструальных циклах (сопровождающихся или не сопровождающихся галактореей), бромокриптин нормализует функцию яичников, восстанавливая эндокринную регуляцию на уровне яичники — гипофиз.
Бромокриптин не нарушает послеродовую инволюцию матки и не увеличивает риска тромбоэмболий.
При синдроме поликистозных яичников препарат уменьшает выраженность клинических проявлений.
Бромокриптин прекращает рост или уменьшает размер пролактинсекретирующих аденом (пролактином).
У больных акромегалией, помимо снижения концентрации гормона роста и пролактина в плазме крови, бромокриптин благотворно влияет на клинические проявления и толерантность к глюкозе.
При болезни Паркинсона, характеризующейся недостатком дофамина в некоторых структурах головного мозга, бромокриптин применяется в более высоких дозах, чем для лечения эндокринных заболеваний. Бромокриптин стимулирует рецепторы дофамина, способствуя восстановлению нейрохимического баланса в этих структурах. При применении бромокриптина уменьшается выраженность симптомов депрессии, часто наблюдаемых у больных паркинсонизмом; тремора; ригидности; акинезии и нарушения походки на всех стадиях заболевания.
Бромокриптин может снижать артериальное давление (АД), однако механизм этого действия остается неясным. Возможно данный эффект является следствием агонистического действия на центральные дофаминовые рецепторы, результатом которого является уменьшение сосудистого тонуса, а также снижения концентрации катехоламинов в плазме крови и, тем самым, косвенно бромокриптин действует как сосудорасширяющее средство.
Симптомы пролактиномы (опухоли гипофиза)
В результате повышенной концентрации уровня пролактина первым симптомом может быть нарушение ритма менструаций (олиго- или опсоменорея), вплоть до их полного прекращения (аменореи), поскольку повышенный уровень пролактина нарушает образование ФСГ и ЛГ, регулирующих менструальный цикл. По этой же причине может наблюдаться бесплодие, которое, следует отметить, достаточно успешно лечится. Пациенты часто страдают от головной боли. Кроме того, может быть выделение молока из молочных желез (галакторея), что является следствием физиологического (естественного) эффекта пролактина. Галакторея не является проявлением какого-либо заболевания молочных желез, например, рака. Риск развития рака молочных желез при ГГ не выше, чем при отсутствии гиперпролактинемии, но гормональный дисбаланс нередко приводит к мастопатии. У мужчин избыток пролактина приводит к уменьшению уровня тестостерона в крови, в результате чего снижается интерес к половой жизни (либидо), развивается импотенция и бесплодие или появляются признаки внутричерепного объемного образования . Галакторея для мужчин нехарактерна (поскольку клетки ацинусов молочных желез у мужчин не реагируют на пролактин). У некоторых женщин отмечается повышенный рост волос на лице и теле (гирсутизм). При больших размерах опухоли появляются симптомы вследствие давления опухоли на окружающие ткани, такие как головные боли и нарушения зрения.
Диагностика. Этиология
Гиперпролактинемия может быть обусловлена не только опухолью гипофиза, но и множеством других причин. Причины, приводящие к повышенной выработки пролактина, приведены ниже:
1. Заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамусаа) инфекции (менингит, энцефалит и др.);б) гранулематозные и инфильтративные процессы (саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулез и др.);в) опухоли (глиома, менингиома, краниофарингиома, герминома и др.);г) травмы (разрыв ножки мозга, кровоизлияние в гипоталамус, блокада портальных сосудов, нейрохирургия, облучение и др.);д) метаболические нарушения (цирроз печени, хроническая почечная недостаточность).
2. Поражение гипофизаа) пролактинома (микро- или макроаденома); б) смешанная соматототропно-пролактиновая аденома; в) другие опухоли (соматотропинома, кортикотропинома, тиротропинома, гонадотропинома); г) синдром пустого турецкого седла; д) краниофарингиома;е) гормональнонеактивная или”немая” аденома; ж) интраселлярная герминома, менингиома, киста или киста кармана Ратке.
3. Другие заболеванияа) первичный гипотироз;б) эктопированная секреция гормонов;в) синдром поликистозных яичников;г) хроническая почечная недостаточность;д) цирроз печени;е) повреждения грудной клетки: herpes zoster и др., стимуляция молочной железы.
4. Фармакологические препаратыа) блокаторы дофамина: сульпирид, метоклопрамид, домперидон, нейролептики, фенотиазиды; б) антидепрессанты: имипрамин, амитриптилин, галоперидол;в) блокаторы кальциевых каналов: верапамил;г) адренергические ингибиторы: резерпин, a-метилдофа, альдомет, карбидофа, бензеразид;д) эстрогены: беременность, прием противозачаточных средств, прием эстрогенов с лечебной целью;е) блокаторы H2 рецепторов: циметидин;ж) опиаты и кокаин;з) тиролиберин.
Для исключения гипотиреоза, беременности и почечной недостаточности достаточно осмотра и простейших лабораторных исследований
Особое внимание обращают на лекарственный анамнез. Считается, что применение пероральных контрацептивов не увеличивает риск образования и роста пролактином
Лабораторная диагностика
Рекомендуется трижды измерить уровень пролактина в сыворотке в разные дни, чтобы исключить случайные или связанные со стрессом колебания уровня гормона. Концентрация пролактина более 200 нг/мл почти всегда свидетельствует о наличии пролактиномы (в норме у мужчин уровень пролактина менее 15 нг/мл, у женщин менее 20 нг/мл). Пролактиномы бывают различных размеров, но подавляющее большинство имеет диаметр менее 10 мм и называется микропролактиномами. Гораздо реже встречаются пролактиномы размером 10 мм и более, которые называются макропролактиномами. Симптомы пролактиномы зависят как от пола пациента, так и от размера опухоли. Уровень пролактина коррелирует с размерами опухоли, поэтому при микропролактиноме гиперпролактинемия может быть и не столь выраженной. Небольшое повышение уровня пролактина (до 30-50 нг/мл) может быть обусловлено как микропролактиномами, так и функциональными нарушениями гипоталамо-гипофизарной системы. Для подтверждения опухоли гипофиза необходимо проведение МРТ гипофиза.
Радикальные методы лечения опухоли гипофиза
В связи с эффективностью медикаментозного лечения при пролактиномах редко прибегают к операциям и лучевой терапии. Лишь небольшой части больных с макропролактиномами, у которых размер опухоли не уменьшается на фоне медикаментозного лечения, может понадобиться операция, особенно, если нет улучшения со стороны зрения. Следует отметить, что эта операция в настоящее время проводится через небольшой разрез около носовых пазух, так называемым транссфеноидальным доступом. Если же большая пролактинома неуклонно уменьшается в размерах в результате приема таблеток, то этот прием продолжается и в дальнейшем.
Иногда специалисты рекомендуют провести лучевую терапию, что позволяет прекратить прием лекарства. Эффект облучения развивается постепенно и проявляется полностью только через несколько лет, поэтому лучевую терапию не назначают молодым женщинам, желающим забеременеть (именно такие женщины преобладают среди больных с пролактиномами). При микропролактиномах чаще всего производят селективную транссфеноидальную аденомэктомию, однако у 20-50% больных на протяжении 5 лет после операции опухоль рецидивирует и возобновляется гиперпролактинемия. При макропролактиномах даже кратковременное первоначальное улучшение после операции наступает всего у 10-30% больных.
При проведении лучевой терапии или оперативном лечение возможно развитие недостаточности гипофиза, в результате которой развиваются вторичные надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз и требуется назначение заместительной терапии – глюкокортикоидов при наличии надпочечниковой недостаточности, L-тироксина при наличии недостаточности щитовидной железы (гипотиреоза) и, возможно, половых гормонов (эстрогенов для женщин и тестостерона для мужчин) в качестве заместительной терапии.
